Заявление собственника транспортного средства на совершение регистрационных действий

Редакция от 29.08.2011 — Документ не действует

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации исполнения
государственной функции
по регистрации автомототранспортных
средств и прицепов к ним 

(ОБРАЗЕЦ)
 
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
 
В Госавтоинспекцию _______________________________________________
                    (наименование регистрационного подразделения)
Я, ______________________________________________________________,
             (фамилия, имя, отчество заявителя)
представляя нижеследующие документы, прошу _______________________
Приложения: ______________________________________________________
Служебные отметки военного комиссариата __________________________
 
СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА 
(фамилия, имя, отчество или наименование юридического лица)
Дата и место рождения <*> ______________________________________ 
Документ, удостоверяющий личность <*> __________________________ 
Место жительства или юридический адрес _________________________ 
(субъект Российской Федерации,район,населенный пункт,улица, дом, 
                       корпус, квартира)                        
Гражданство <*> _______ Пол <*> ____ ИНН (при наличии) _________ 
 
                СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ 
 
Государственный регистрационный Номер кузова ___________________ 
знак __________________________ Цвет ___________________________ 
Идентификационный номер (VIN) _ Мощн. двиг. (кВт/л.с.) ____/____ 
_______________________________ Экологический класс ____________ 
Марка, модель _________________ Разреш. max масса, kg __________ 
Тип ТС ________________________ Масса без нагрузки, kg _________ 
Орг.-изготовитель _____________ Паспорт ТС _____________________ 
Категория (A, B, C, D, прицеп -                (серия, номер, 
                                                 дата выдачи) 
E) ____________________________ Регистрационный документ _______ 
Год выпуска ___________________ ________________________________ 
Номер шасси (рамы) ____________  (наименование рег. документа, 
                                  серия, номер, дата выдачи)    
 
 
              ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА <**>                   
 
________________________________________________________________ 
                   (фамилия, имя, отчество)                     
Дата рождения _________ Документ, удостоверяющий личность ______ 
__________________________________ Проживающий _________________ 
(наименование, серия, номер, когда,          (субъект Российской 
          кем выдан)                                        
_______________________________________________ Телефон ________ 
Федерации, район, населенный пункт, улица, дом,                 
            корпус, квартира)                                   
Доверенность ___________________________________________________ 
          (когда, кем выдана, номер в реестре (при его наличии)) 
 
 
"__" _________ 20__ г.           Подпись заявителя _______________
 
                                     (оборотная сторона заявления)
 
                СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ ГОСАВТОИНСПЕКЦИИ
 
                    Заключение госинспектора
 
Сведения о транспортном средстве по результатам осмотра:
 
Государственный регистрационный Орг.-изготовитель ________________
знак __________________________ Категория (A, B, C, D, прицеп - E)
Идентификационный номер (VIN) _ Год выпуска ______________________
_______________________________ Номер шасси (рамы) _______________
Марка, модель _________________ Номер кузова _____________________
_______________________________ Цвет _____________________________
Результат осмотра ________________________________________________
 
Госинспектор __________________/_________________________________/
                (подпись)                   (фамилия)
 
Проведена  проверка по базе АИПС "Автопоиск - Розыск", "Документ",
"ФР-Оповещение" и другим системам (указать системы)
__________________________________________________________________
                    (результат, дата, время)
__________________________________________________/______________/
(подпись должностного лица, проводившего проверку)   (фамилия)
 
                     ПРИНЯТЫ ОТ ЗАЯВИТЕЛЯ
 
_________________________________________ серия ____ N ___________
(наименование регистрационного документа)
Регистрационные знаки ____________________ количество ____________
Паспорт транспортного средства серия _______ N ___________________
(документ, удостоверяющий право собственности)
Знаки "ТРАНЗИТ" _________________ количество _____________________
Квитанции N ______________________________________________________
Страховой полис __________________________________________________
                  (серия, номер (при наличии), кем, когда выдан)
Иные документы, представленные заявителем ________________________
Заключение  должностного  лица Госавтоинспекции о производстве или
об     отказе     в     производстве     регистрационного действия
__________________________________________________________________
Заявителю  выдан  мотивированный  письменный  ответ  об  отказе  в
производстве регистрационного действия от ______________ 20__ г. N
________
 
"__" __________ 20__ г. ____________________
                             (подпись)
 
                       ВЫДАНЫ ЗАЯВИТЕЛЮ
 
_________________________________________ серия _____ N __________
(наименование регистрационного документа)
Регистрационные знаки Знаки ___________ "ТРАНЗИТ" ________________
Паспорт транспортного средства серия __________ N ________________
Иные документы ___________________________________________________
__________________________________________________________________
 
Подпись заявителя в получении ___________/_______________________/
                               (подпись)         (фамилия)
 
"__" _________ 20__ г.  Инспектор ___________/___________________/
                                   (подпись)      (фамилия)