Приказ ФССП РФ от 28.12.2016 N 822

                                __________________________________
                                    (указывается наименование
                                (для юридического лица), фамилия,
                                имя и отчество (при наличии) (для
                               физического лица) кредитора и (или)
                                лица, действующего от его имени и
                                      (или) в его интересах)
 
                            Заявление

     должника об осуществлении взаимодействия с кредитором и
  (или) лицом, действующим от его имени и (или) в его интересах,

   только через представителя либо об отказе от взаимодействия
 
Заявитель ________________________________________________________
                   (фамилия, имя и отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность заявителя ______________________
серия ________ номер _______________ выдан "___"________ ______ г.
_________________________________________________________________.
                           (кем выдан)
Адрес места жительства заявителя ________________________________.
Контактные телефоны заявителя ___________________________________.
                                (указываются номера телефонов с
                                     указанием кода города)
Адрес электронной почты заявителя (при наличии) _________________.
1.  <*>  Прошу  при  совершении  действий, направленных на возврат
просроченной задолженности, ______________________________________
                          (номер и дата документа, подтверждающего
                                возникновение задолженности)
осуществлять  взаимодействие  со  мной способами, предусмотренными
пунктами  1 и 2 части 1 статьи 4 Федерального закона от 03.07.2016
N  230-ФЗ  "О  защите прав и законных интересов физических лиц при
осуществлении  деятельности по возврату просроченной задолженности
и  о  внесении  изменений  в  Федеральный закон "О микрофинансовой
деятельности   и   микрофинансовых   организациях",   через  моего
представителя ___________________________________________________.
                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)
Контактные телефоны представителя _______________________________.
                                   (указываются номера телефонов
                                      с указанием кода города)
Адрес электронной почты представителя ___________________________.
Почтовый адрес представителя ____________________________________.
2.   <**>   При   совершении   действий,   направленных на возврат
просроченной задолженности, ______________________________________
                          (номер и дата документа, подтверждающего
                                 возникновение задолженности)
сообщаю   об   отказе   от   взаимодействия   со   мной способами,
предусмотренными  пунктами  1  и  2  части 1 статьи 4 Федерального
закона  от 03.07.2016 N 230-ФЗ "О защите прав и законных интересов
физических   лиц   при   осуществлении   деятельности  по возврату
просроченной  задолженности  и  о внесении изменений в Федеральный
закон    "О    микрофинансовой    деятельности   и микрофинансовых
организациях".
 
Заявление составлено "___"________ ______ г.
 
Подпись заявителя
___________________   ____________________________________________
                         (фамилия, имя и отчество (при наличии)

<*>  Заполняется  должником в случае принятия решения осуществлять
взаимодействие предусмотренными способами через представителя.
<**>  Заполняется должником в случае принятия решения об отказе от
взаимодействия предусмотренными способами.