Приложение N 2
к Административному регламенту
Форма заявления о регистрации
средства массовой информации
(перерегистрации средства
массовой информации, внесении
изменений в свидетельство
о регистрации средства
массовой информации)
НАИМЕНОВАНИЕ РЕГИСТРИРУЮЩЕГО ОРГАНА
ЗАЯВЛЕНИЕ
---------
о регистрации средства массовой информации
(перерегистрации средства массовой информации,
внесении изменений в свидетельство о регистрации
средства массовой информации)
Рег. N
----------------------------------
"__" 20__ г.
----------------------------------
заполняется регистрирующим органом
1. Учредитель (соучредители) средства массовой информации (СМИ)
для юридических лиц указать организационно-правовую форму, полное
наименование, адрес местонахождения с почтовым индексом, ОГРН,
ИНН, телефон, факс;
для физических лиц указать ФИО, паспортные данные, адрес места
жительства с почтовым индексом, телефон
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Наименование (название) средства массовой информации __________
В случае регистрации СМИ с названием на иностранных языках или на
языках народов Российской Федерации отдельно указывается перевод
названия на государственный язык Российской Федерации; в случае
регистрации сетевого издания отдельно указывается адрес веб-сайта,
на котором размещено СМИ
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Форма периодического распространения
(информационное агентство; телеканал; радиоканал; телепрограмма,
радиопрограмма, аудиопрограмма, кинохроникальная программа,
видеопрограмма;
периодическое печатное издание с указанием вида: альманах;
бюллетень, газета, журнал, сборник; сетевое издание)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Адрес редакции, телефон
(фактический адрес местонахождения редакции с указанием почтового
индекса)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Язык (языки) __________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Примерная тематика и (или) специализация
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Предполагаемые периодичность выпуска, максимальный объем
максимальный объем периодических печатных изданий включает в себя:
количество страниц, формат и тираж;
максимальный объем телепрограммы, радиопрограммы, аудиопрограммы,
кинохроникальной программы, видеопрограммы, телеканала,
радиоканала указывается в единицах измерения времени;
максимальный объем сетевых изданий указывается в соответствующих
единицах измерения информации (например, в байтах).
__________________________________________________________________
8. Предполагаемая территория распространения _____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Источники финансирования ______________________________________
__________________________________________________________________
10. Сведения о том, в отношении каких других СМИ заявитель
является учредителем, собственником, главным редактором
(редакцией), издателем или распространителем _____________________
__________________________________________________________________
11. Только для перерегистрации:
__________________________________________________________________
(указать, каким органом зарегистрировано СМИ, номер и дату выдачи
свидетельства о регистрации СМИ, причину перерегистрации) Только для внесения изменений в свидетельство о регистрации СМИ __________________________________________________________________ (указать, каким органом зарегистрировано СМИ, номер и дату выдачи
свидетельства о регистрации СМИ, причину внесения изменений) __________________________________________________________________ Контактная информация (для уведомления о готовности свидетельства о регистрации СМИ и почтовой отправки) Адрес ------------------------------------------------------------------ Телефон ------------------------------------------------------------------ Согласен с отправкой свидетельства о регистрации СМИ по почте ___________ <*> подпись, расшифровка ------------------------------------------------------------------ Намерен получить свидетельство о регистрации лично ___________ <*> подпись, расшифровка ------------------------------------------------------------------ __________________________________ <*> При отсутствии сведений о намерении заявителя получить свидетельство о регистрации СМИ лично либо почтовым отправлением свидетельство о регистрации СМИ высылается учредителю почтой по его адресу. __________________________________________________________________ К предоставляемому заявлению прилагаются документы, указанные в Административном регламенте предоставления Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций государственной услуги по регистрации средств массовой информации. С требованиями Закона Российской Федерации "О средствах массовой информации" ознакомлен Учредитель (соучредители) СМИ Печать организации Подпись ______________________________ ___________ ______________________________ ___________ Для юридического лица - ФИО и должность руководителя организации Для физического лица - ФИО Дата "__" 20__ г. --------------------------------------- _______________________________________ _______________________________________