Приложение N 3
к Административному регламенту,
утв. приказом Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации
от 26 марта 2012 г. N 270н
Форма В ___________________________________________ (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации (далее - Фонд) _____________________________________________ от _________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) проживающего по адресу: _____________________ _____________________________________________ Дата рождения _______________________________ Документ, удостоверяющий личность: наименование _______________________________, серия ________________ N ___________________, выдан _______________________________________ (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи) Телефон: ____________________________________ Представитель заявителя _____________________ ____________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) проживающий по адресу: ______________________ _____________________________________________ Дата рождения _______________________________ Документ, удостоверяющий личность: наименование _______________________________, серия ______________ N _____________________, выдан _______________________________________ (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи) Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: _____________________________________________ Телефон: ____________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении государственной услуги Прошу назначить страховые выплаты (ежемесячную/единовременную) в связи (нужное подчеркнуть) со страховым случаем, наступившим в период работы в ______________ (наименование __________________________________________________________________ страхователя - причинителя вреда) Выплаты прошу осуществлять путем перечисления: почтовым переводом через организацию почтовой связи по адресу: ___ на лицевой счет N _____________________ в ________________________ через иную организацию ___________________________________________ Для расчета ежемесячной страховой выплаты прошу учесть заработок за период <*>: __________________________________________________________________ Мне известно, что в соответствии со статьей 19 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" застрахованный и лица, которым предоставлено право на получение страховых выплат, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность и своевременность представления ими страховщику сведений о наступлении обстоятельств, влекущих изменение обеспечения по страхованию, включая изменение размера страховых выплат или прекращение таких выплат. Согласно пункту 2 статьи 16 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" обязуюсь извещать страховщика об изменении места своего жительства или места работы, а также о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера получаемого мной обеспечения по страхованию или утрату права на получение обеспечения по страхованию, в десятидневный срок со дня наступления таких обстоятельств. _______________________ __________________________ (дата) (подпись заявителя) <**> Перечень документов, приложенных к заявлению: 1) _______________________________________________________________ 2) _______________________________________________________________ 3) _______________________________________________________________ 4) _______________________________________________________________ 5) _______________________________________________________________ 6) _______________________________________________________________ 7) _______________________________________________________________ 8) _______________________________________________________________ 9) _______________________________________________________________ 10) ... Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность заявителя, проверены, заявление с приложением _________ документов приняты "__" ____________, зарегистрированы под N _________ М.П. ___________________________________ _____________________ (должность, фамилия, имя, отчество (подпись, дата) (при наличии) лица, принявшего документы) Сведения о дополнительно представленных документах:
_____________________________ <*> Выбор периода, за который учитывается заработок, для расчета ежемесячной страховой выплаты осуществляется в соответствии со статьей 12 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний". <**> В случае подачи заявления представителем заявителя заявление подписывается представителем заявителя с предъявлением документа, подтверждающего его полномочия, а также документа, удостоверяющего личность представителя.