Приложение N 5.1
к Положению о порядке выплаты
пенсий гражданам, выезжающим
(выехавшим) на постоянное
жительство за пределы
Российской Федерации
Заполняется на русском языке, кроме оговоренного
АКТ
о личной явке гражданина (его законного представителя)
с целью продолжения выплаты пенсии в соответствующем году
от __________________ г. N _______________
Нами, ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность сотрудников органа,
_________________________________________________________________,
осуществляющего пенсионное обеспечение, составивших
настоящий акт) <1>
составлен настоящий акт о том, что _______________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения гражданина
(его законного представителя))
__________________________________________________________________
(дата и время явки гражданина (его законного представителя)
и составления настоящего акта)
лично явился(ась) в ______________________________________________
(наименование органа, осуществляющего
__________________________________________________________________
пенсионное обеспечение)
с целью продолжения выплаты в ____________ году назначенной пенсии
по _______________________________________________________________
(вид пенсии)
Со слов гражданина (его законного представителя), он (она)
проживает по адресу ______________________________________________
(адрес места жительства за пределами
__________________________________________________________________
Российской Федерации (заполняется на русском
и иностранном языках))
Личность гражданина (его законного представителя) установлена на
основании ________________________________________________________
(указывается наименование
__________________________________________________________________
документа, удостоверяющего личность) <2>
Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
серия ____________ номер _____________ дата выдачи ____________ г.
кем выдан ________________________________________________________
срок действия ____________________________________________________
гражданство ______________________________________________________
Подписи сотрудников органа,
осуществляющего пенсионное
обеспечение, составивших
настоящий акт
_____________________________ ____________________________
(расшифровка подписи)
_____________________________ ____________________________
(расшифровка подписи)
Подпись руководителя
структурного подразделения
_____________________________ ____________________________
(наименование органа, (расшифровка подписи)
осуществляющего пенсионное
обеспечение)
Подпись
гражданина
(его законного
Дата ________________________ представителя)
_________________
(линия отрыва)
Расписка-уведомление
Акт о личной явке в _____________________________________________
(наименование органа, осуществляющего
__________________________________________________________________
пенсионное обеспечение)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина (его законного представителя))
для продолжения выплаты пенсии ___________________________________
(вид пенсии)
составлен ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность сотрудников органа,
__________________________________________________________________
осуществляющего пенсионное обеспечение, составивших акт) "__" _______________ г. N _______________________ (дата) _________________________________________________________________: (фамилия, имя, отчество гражданина (его законного представителя)) извещен, что для продолжения выплаты пенсии в каждом следующем календарном году необходимо представлять в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение, документ, подтверждающий факт нахождения в живых на 31 декабря каждого года, либо лично явиться в этот орган 31 декабря каждого года или в любой день следующего года; обязуется извещать орган, осуществляющий выплату пенсии, о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пенсии или прекращение ее выплаты. Сотрудники органа, осуществляющего пенсионное обеспечение _______________ _______________________ (подпись) (расшифровка подписи) _______________ _______________________ (подпись) (расшифровка подписи) _____________________________ <1> Акт составляется не менее 2 сотрудниками. <2> Копия документа, удостоверяющего личность гражданина (его законного представителя), прилагается к акту.