Приложение N 4
к Административному регламенту,
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 27 марта 2012 г. N 271н
Форма заявления
В _______________________________________
(наименование территориального органа
_________________________________________
Фонда социального страхования
_________________________________________
Российской Федерации)
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество
_________________________________________
(при наличии) заявителя)
Дата рождения ___________________________
Место рождения __________________________
Документ, удостоверяющий личность:
вид документа ___________________________
серия ________ N ________________________
выдан ___________________________________
(наименование органа, выдавшего
_________________________________________
документ, дата выдачи)
Представитель заявителя
_________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
представителя заявителя)
Дата рождения ___________________________
Место рождения __________________________
Документ, удостоверяющий личность:
вид документа ___________________________
серия __________ N ______________________
выдан ___________________________________
(наименование органа, выдавшего
документ, дата выдачи)
Документ, подтверждающий полномочия
представителя заявителя:
_________________________________________
(наименование и номер документа,
_________________________________________
наименование органа, выдавшего документ,
дата выдачи)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить путевку на санаторно-курортное лечение в соответствии со статьей 6.2 Федерального закона Российской Федерации от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" в ____ году. Приложение: Справка для получения путевки по форме N 070/у-04 ________________ __________________________________________________________________ (указать номер справки и дату ее выдачи, наименование и местонахождение __________________________________________________________________ лечебно-профилактического учреждения, выдавшего справку) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (подпись заявителя) __________________________________________________________________
Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя/представителя заявителя (нужное подчеркнуть), проверены, заявление с приложенными к нему документами в количестве _______ экземпляров приняты "__" ________________, зарегистрированы под N _____. М.П. _____________________________________ ______________________ (должность, Ф.И.О. лица, принявшего (подпись, дата) документы)