Приложение N 4
к Приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.06.2011 N 195
<1> Страхователь _________________________________________________ (полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. физического лица) Регистрационный номер ___________________/__________________ Код подчиненности ___________________________________ ИНН ________________________ КПП _________________________________ Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения) / адрес постоянного места жительства физического лица ______________ __________________________________________________________________ <2> Заявитель ____________________________________________________ (Ф.И.О.) Сведения о документе, удостоверяющем личность ____________________ __________________________________________________________________ (вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи) Сведения о месте жительства ______________________________________ __________________________________________________________________ (почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения, улицы, номера дома, корпуса, квартиры, телефон (с указанием кода)) Извещение о представлении недостающих документов или сведений от __________ N _________
На основании пункта 7 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, и пунктов 6 и 13 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, а также оплаты отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно, в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294, необходимо представить в ________________ __________________________________________________________________
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) __________________________________________________________________
(адрес территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) в течение 5 рабочих дней с даты получения настоящего извещения следующие документы или сведения, необходимые для назначения и выплаты заявителю(ям) _________________________________________________________________: (вид выплаты) <3> 1) __________________________________________________________,
2) __________________________________________________________,
3) __________________________________________________________,
4) __________________________________________________________,
5) __________________________________________________________. Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации ___________________________________________ ___________ (должность, Ф.И.О.) (подпись) М.П. <4> Извещение о представлении недостающих документов или сведений получил __________________________________________________________ (должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) __________________________________________________________________ либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя)/Ф.И.О. застрахованного лица (его уполномоченного представителя)) ________________ _________________________
(дата) (подпись)
<1> Заполняется в случае направления извещения страхователю.
<2> Заполняется в случае направления извещения заявителю.
<3> Указывается фамилия и инициалы заявителя и недостающие документы или сведения. При направлении (вручении) извещения заявителю его фамилия и инициалы не указываются.
<4> Заполняется в случае вручения извещения о представлении недостающих документов или сведений непосредственно уполномоченному представителю организации (обособленного подразделения), страхователю - физическому лицу (его уполномоченному представителю), застрахованному лицу (его уполномоченному представителю).