Форма признана УТРАТИВШЕЙ СИЛУ
ПРИКАЗОМ ФСС РФ от 17.09.2012 N 335
Данная форма введена документом:
ПРИКАЗ ФСС РФ от 17.06.2011 N 195
Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФСС РФ от 17.06.2011 N 195
Данное приложение другого формата содержится в следующем файле:
Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФСС РФ от 17.06.2011 N 195
Приложение N 6 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
к Приказу Фонда социального |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
страхования Российской Федерации |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
от 17.06.2011 N 195 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Записи выполняются на русском языке | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
печатными буквами чернилами черного цвета. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Допускается использование гелевой, капиллярной, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
перьевой ручки. Записи не должны заходить | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
за пределы границ ячеек, предусмотренных | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
для внесения соответствующих записей. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
В | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование
территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
От |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(полное
наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. страхователя -
физического лица)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗМЕЩЕНИИ РАСХОДОВ НА ВЫПЛАТУ СОЦИАЛЬНОГО ПОСОБИЯ НА ПОГРЕБЕНИЕ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу в соответствии с пунктом 10 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 21.04.2011 N 294, возместить расходы на выплату социального пособия на погребение: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N п/п
|
Ф.И.О.
получателя
|
<*>
Статус лица, которому произведена выплата
|
Размер
выплаченного пособия (в руб. и коп.)
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Итого
|
X
|
X
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в сумме | рублей
|
копеек
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Справки о смерти прилагаются на | листах |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о страхователе: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Регистрационный номер | / | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Код подчиненности | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН | КПП | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства страхователя - физического лица | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя)) | (подпись) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
М.П. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
<*> Заполняется путем проставления кода: "1" - родитель (иной законный представитель) или иной член семьи умершего несовершеннолетнего; "2" - супруг, близкий родственник, иной родственник, законный представитель умершего или иное лицо, взявшее на себя обязанность осуществить погребение умершего. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||