Форма признана УТРАТИВШЕЙ СИЛУ
ПРИКАЗОМ ФСС РФ от 17.09.2012 N 335
Данная форма введена документом:
ПРИКАЗ ФСС РФ от 17.06.2011 N 195
Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФСС РФ от 17.06.2011 N 195
Данное приложение другого формата содержится в следующем файле:
Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФСС РФ от 17.06.2011 N 195
Приложение N 2 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
к Приказу Фонда социального |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
страхования Российской Федерации |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
от 17.06.2011 N 195 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Записи выполняются на русском языке | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
печатными буквами чернилами черного цвета. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Допускается использование гелевой, капиллярной, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
перьевой ручки. Записи не должны заходить | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
за пределы границ ячеек, предусмотренных | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
для внесения соответствующих записей. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
форма |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ОПИСЬ ЗАЯВЛЕНИЙ И ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ И ВЫПЛАТЫ ЗАСТРАХОВАННЫМ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ЛИЦАМ СООТВЕТСТВУЮЩИХ ВИДОВ ПОСОБИЙ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о страхователе: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Регистрационный номер | / | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Код подчиненности | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН | КПП |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Настоящим удостоверяется, что | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
представил в | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование
территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
следующие документы, необходимые для назначения и выплаты застрахованным лицам соответствующих видов пособий: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N п/п
|
Фамилия
и инициалы заявителя
|
<*>
Вид выплаты
|
Краткое
наименование представленных документов
|
Количество
страниц
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Документы представил: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя)) | (подпись) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
<**> Документы принял: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя)) | (подпись) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(дата) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
<*> Заполняется путем проставления кода: "1" - пособие по временной нетрудоспособности; "2" - пособие по беременности и родам; "3" - единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности; "4" - единовременное пособие при рождении ребенка; "5" - ежемесячное пособие по уходу за ребенком; "6" - пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
<**> Заполняется сотрудником территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||