Приложение N 3
к Административному регламенту,
утвержденному Приказом Министерства
здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
от 20 сентября 2011 г. N 1053н
Форма ________________________________ (Число, месяц (прописью), год) В ________________________________________________________________ (Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) ЗАЯВЛЕНИЕ
о снятии с учета в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации физического лица Прошу снять с учета ________________________ _________________ _______________________ (Фамилия) (Имя) (Отчество) Адрес места жительства
регистрационный номер страхователя ____________________________ в связи с прекращением действия гражданско-правовых договоров, в соответствии с которыми страхователь обязан уплачивать в Фонд социального страхования Российской Федерации страховые взносы на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Подпись заявителя _____________________.