Район (город) по месту регистрации | |||||||
Наименование показателя |
N строки |
1-я
запись |
2-я
запись |
3-я
запись |
4-я
запись |
5-я
запись |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
N записи акта о смерти |
1 |
||||||
Дата регистрации: число, месяц, год |
2 |
||||||
Дата рождения: час (для умерших в 0 - 6 дней),
число, месяц, год |
3 |
||||||
Место рождения: субъект РФ |
4 |
||||||
Пол: муж. - 1, жен. - 2 |
5 |
||||||
Гражданство |
6 |
||||||
Семейное положение: |
7 |
||||||
состоял(а) в зарегистрированном браке - 1, не
состоял(а) в зарегистрированном браке - 2, неизвестно - 9 |
|||||||
Образование: |
8 |
||||||
профессиональное: |
|||||||
высшее - 1, неполное высшее - 2, среднее - 3,
начальное - 4; |
|||||||
общее: |
|||||||
среднее (полное) - 5, основное - 6, начальное -
7, не имеет начального - 8, неизвестное - 9 |
|||||||
Занятость: |
9 |
||||||
был(а) занят(а) в экономике: |
|||||||
руководители и специалисты высшего уровня
квалификации - 1, прочие специалисты - 2, квалифицированные рабочие - 3,
неквалифицированные рабочие - 4, занятые на военной службе - 5; |
|||||||
не был(а) занят(а) в экономике: |
|||||||
пенсионеры - 6, студенты и учащиеся - 7,
работавшие в личном подсобном хозяйстве - 8, безработные - 9, прочие - 10, не
указано - 99 |
|||||||
Последнее место жительства: субъект РФ, район;
город (городской район, округ), пгт, сельская администрация, сельский
населенный пункт, улица, дом (корпус, строение) |
10 |
код |
код |
код |
код |
код |
|
Дата смерти: час (для умерших в 0 - 6 дней),
число, месяц, год |
11 |
||||||
Место смерти: субъект РФ, район; город (городской
район, округ), пгт, сельская администрация, сельский населенный пункт, улица,
дом (корпус, строение) |
12 |
код |
код |
код |
код |
код |
|
Смерть наступила: на месте происшествия - 1, в
машине скорой помощи - 2, в стационаре - 3, дома - 4, в другом месте - 5 |
13 |
||||||
Для детей, умерших в возрасте до 1 года: |
|||||||
Масса тела ребенка при рождении |
14 |
||||||
Каким по счету был ребенок у матери |
15 |
||||||
Возраст матери |
16 |
||||||
Смерть произошла: от заболевания - 1, несчастного
случая, не связанного с производством, - 2, несчастного случая, связанного с
производством, - 3, убийства - 4, самоубийства - 5, в ходе военных действий -
6, в ходе террористических действий - 7, род смерти не установлен - 8 |
17 |
||||||
Причина смерти: |
|||||||
а) |
18 |
||||||
б) |
19 |
||||||
в) |
20 |
||||||
г) |
21 |
||||||
д) |
22 |
||||||
II |
23 |
||||||
Причина смерти установлена: врачом, только
установившим смерть, - 1, врачом, лечившим умершего (врачом
акушером-гинекологом, принимавшим роды, врачом-неонатологом (педиатром),
лечившим ребенка - для мертворожденных и умерших в возрасте до 7 дней), - 2,
фельдшером (акушеркой) - 3, патологоанатомом - 4, судебно-медицинским
экспертом - 5 |
24 |
||||||
Серия, N медицинского свидетельства о смерти
(перинатальной смерти): |
25 |
||||||
Дата выдачи: число, месяц, год |
26 |
||||||
Окончательное - 1, предварительное - 2 |
27 |
||||||
Справочно: общее количество умерших _____ (чел.) | |||||||
Всего листов ___ | |||||||
Должностное лицо, ответственное за предоставление статистической информации (лицо, уполномоченное предоставлять статистическую информацию от имени юридического лица) | |||||||
(должность) |
(Ф.И.О.) |
(подпись) |
|||||
__ __________ 20__ год | |||||||
(номер контактного телефона) | (дата составления документа) | ||||||