| Форма 0710006 с. 2 | |||||||||
Наименование показателя |
Код
строки |
За _____ 20__ г. <1> |
За _____ 20__ г. <2> |
||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
||||||
Использовано Оплата медицинской помощи, оказанной
застрахованным лицам (общая сумма средств на оплату медицинской помощи по
счетам медицинских организаций, предъявленным к оплате в соответствии с
договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию) |
3100 |
( |
) |
( |
) |
||||
Направлено в доход страховой медицинской
организации |
3200 |
( |
) |
( |
) |
||||
в том числе: из средств, поступивших из
медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения,
выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи |
3210 |
( |
) |
( |
) |
||||
в том числе: в результате проведения экспертизы
качества медицинской помощи |
3211 |
( |
) |
( |
) |
||||
в результате проведения медико-экономической
экспертизы |
3212 |
( |
) |
( |
) |
||||
в результате уплаты медицинской организацией
штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской
помощи ненадлежащего качества |
3213 |
( |
) |
( |
) |
||||
средства, поступившие от юридических или
физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, сверх сумм,
затраченных на оплату медицинской помощи |
3220 |
( |
) |
( |
) |
||||
Прочее использование целевых средств |
3300 |
( |
) |
( |
) |
||||
Всего использовано целевых средств |
3800 |
( |
) |
( |
) |
||||
Возврат целевых средств источнику
финансирования |
3900 |
( |
) |
( |
) |
||||
Остаток целевых средств на конец отчетного
периода (отчетного года) |
4000 |
||||||||
Наименование показателя |
Код
строки |
За
_____ 20__ г. <1> |
За
_____ 20__ г. <2> |
||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
||||||
СПРАВОЧНО: Поступления (доходы) в виде средств, предназначенных
на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию |
5100 |
||||||||
Вознаграждения за выполнение условий, предусмотренных договором
о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования |
5200 |
||||||||
Поступления (доходы) в виде средств, образовавшихся в результате
экономии рассчитанного для страховой медицинской организации годового объема
средств |
5300 |
||||||||
Расходы на ведение дела по обязательному медицинскому
страхованию |
5400 |
||||||||
Штрафы (пени) за невыполнение (ненадлежащее выполнение) условий
договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования |
5500 |
||||||||
в том числе: за использование целевых средств не по целевому
назначению |
5510 |
||||||||
за нарушение сроков предоставления данных о застрахованных
лицах, а также сведений об изменении этих данных |
5520 |
||||||||
иные штрафные санкции |
5590 |
||||||||
Штрафы (пени) за неоплату или несвоевременную оплату медицинской
помощи, оказанной медицинской организацией по договору на оказание и оплату
медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию |
5600 |
||||||||
Авансы, выданные медицинским организациям на оплату медицинской
помощи (сумма дебиторской задолженности медицинских организаций на конец
отчетного периода) |
6000 |
||||||||
| Руководитель | Главный бухгалтер | ||||||||
| (подпись) | (расшифровка подписи) | (подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||
| "__" ______________ 20__ г. | |||||||||
| Примечания: | |||||||||
| <1> Указывается отчетный период. | |||||||||
| <2> Указывается период предыдущего года, аналогичный отчетному периоду. | |||||||||