Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Редакция от 16.08.2012 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минздравсоцразвития РФ, Росздравнадзора от 15.02.2012 N 547-Пр/12

Приложение N 1
к приказу Росздравнадзора
от 15.02.2012 N 547-Пр/12
(в ред. Приказа Росздравнадзора
)
от 16.08.2012 N 614-Пр/12 с изменениями,
вступившими в силу с 18.09.2012
Регистрационный номер:
 
 от
 
(заполняется лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО
НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
 
2.
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
 
3.
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
 
4.
Адрес места нахождения юридического лица
 
5.
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
 
6.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
Выдан _______________________
 
 
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи
 
Бланк: серия
 
 N
 
Адрес
 
 
7.
Идентификационный номер налогоплательщика
 
8.
Данные документа о постановке соискателя лицензии (юридического лица) на учет в налоговом органе
Выдан _______________________
 
 
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи
 
Бланк: серия
 
 N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
9.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности.
Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения
<*> организация оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения
 
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Аптечная организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти государственной академии наук:
 
<*> Аптека готовых лекарственных форм
 
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*>
Аптека производственная
 
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
 
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптечный пункт
 
 
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптечный киоск
 
 
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
10.
Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
Реквизиты документов:
 
 
11.
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:
 
(дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения)
12.
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
 
13.
Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)
Адрес электронной почты:
14.
Форма получения лицензии
<*> На бумажном носителе лично
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
<*> Нужное указать
 
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица
"
 
 "
 
 20
 
 г.
 
М.П.
(Подпись)