Справка об остатках электронных денежных средств

(Форма по КНД 1114309)
Редакция от 25.07.2012 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФНС РФ от 25.07.2012 N ММВ-7-2/519@

Приложение N 5
к приказу ФНС России
от 25.07.2012 N ММВ-7-2/519@
Форма по КНД 1114309
 
(наименование налогового органа)
 
(адрес)
СПРАВКА ОБ ОСТАТКАХ ЭЛЕКТРОННЫХ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ
Банк
 
(полное наименование (сокращенное наименование) банка в соответствии с Книгой государственной регистрации кредитных организаций)
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
БИК
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В соответствии с запросом налогового органа от
 
 N
 
в отношении
 
(полное наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя (нотариуса, занимающегося частной практикой, адвоката, учредившего адвокатский кабинет))
ИНН/КИО
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
представляет информацию об остатках электронных денежных средств указанного лица
1
2
3
4
Номер электронного средства платежа
Вид электронного средства платежа
Цифровой код валюты (в соответствии с Общероссийским классификатором валют)
Остаток электронных денежных средств (руб., коп./вал.)
 
корпоративное
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Указанная информация представляется по состоянию на "
 
 "
 
 20
 
 г.
Представитель банка
 
 
 
 
(должность)
(Ф.И.О.)
(подпись)
(дата)
М.П.