Заявление на проведение экспертизы обоснованности недополучения или задержки поступления товаров по импорту

Регистрационный N __________                     Уполномоченному МВЭС
(заполняется уполномоченным)                     по _________________
                                                         (регион)
 
                                                 ____________________
                                                        (Ф.И.О.)
 
                             ЗАЯВЛЕНИЕ
              НА ПРОВЕДЕНИЕ ЭКСПЕРТИЗЫ ОБОСНОВАННОСТИ
               НЕДОПОЛУЧЕНИЯ ИЛИ ЗАДЕРЖКИ ПОСТУПЛЕНИЯ
                         ТОВАРОВ ПО ИМПОРТУ
 
Наименование и адрес импортера                                Код ОКПО
____________________________________                         _________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
 
Наименование и адрес банка                                   _________
____________________________________
____________________________________
 
N транзитного валютного счета _______________
N текущего валютного счета __________________
 
N контракта ______________________     Дата контракта ________________
N N дополнений ___________________     Даты дополнений _______________
 
N лицензии _________________________   Дата лицензии _________________
 
N таможенной декларации,
учетной карточки _____________________________________________________
и карточки платежа
 
Наименование товара                                         Код товара
_____________________________________________             ____________
_____________________________________________
Количество (ед. измерения):
а) поставленное согласно ГТД _________________________
б) недопоставленное          _________________________
 
Сумма (долл. США):
а) по паспорту сделки                              ___________________
б) по ГТД                                          ___________________
в) по карточкам платежа                            ___________________
г) поступившая на транзитный счет экспортера

   в Уполномоченный российский банк                ___________________
д) недополученная (по сравнению с ГТД)             ___________________
 
Причина непоступления товара в полном объеме и в срок
(согласно Инструкции N 30/01-20/10538 от 26.07.95):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 
                                       Код причины __________________
 
Обоснование: _________________________________________________________
            _________________________________________________________
            _________________________________________________________
            _________________________________________________________
            _________________________________________________________
            _________________________________________________________
 
Приложение: ____________ листов.
 
                                                Подпись импортера
                                             ________________________

   М.П.                                      "__"____________ 19__ г.