Форма 01-ФР

"Направление на включение (внесение изменений) в федеральный регистр больных гемофилией,муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей"
Редакция от 01.12.2010 — Документ не действует
Приложение N 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 4 апреля 2008 г. N 162н
Форма N 01-ФР
Министерство здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(наименование учреждения здравоохранения)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(адрес)
код учреждения
здравоохранения
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
по ОКПО, по ОГРН
Направление N
 
 
 
 
 
на включение (внесение изменений) в Федеральный регистр больных гемофилией,муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей
1. Серия и номер
страхового полиса ОМС
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2. Фамилия, имя, отчество:
 
(заполняется печатными буквами)
3. Дата
рождения: Число
 
 
 месяц
 
 
 год
 
 
 
 
 4. Пол М
 
Ж
 
5. Адрес места жительства (проживания):
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6. Место работы, должность (профессия):
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7. Код заболевания 8. Документ,
удостоверяющий личность:
по МКБ-10
 
 
 
 
 
 
серия
 
 
 
 
 N
 
 
 
 
 
 
Кем выдан: Дата выдачи:
 
 число
 
 
 месяц
 
 
 год
 
 
 
 
9. Гражданин учтен в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в соответствии с Федеральным законом от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ: Если "да": код категории в соответствии с Федеральным законом
да, нет
(указать)
 
 
 
 
10. СНИЛС (если "да" в п. 9)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
11. Гражданин включен в число лиц, имеющих право на льготное и бесплатное обеспечение лекарственными средствами в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г. N 890: да, нет
(указать)
 
12. Обоснование направления:
 
Врач, выдавший направление:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(фамилия, имя, отчество)
 (подпись)
Код врача:
 
 
 
 телефон:
Заведующий отделением:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(фамилия, имя, отчество)
 (подпись)
Председатель врачебной комиссии
учреждения здравоохранения
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(фамилия, имя, отчество)
 (подпись)
Дата:
число
 
 
месяц
 
 
год
 
 
 
 
М.П.