Справка об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сборов, налоговым агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов

                                                Код по КНД 1120101
 
                       Справка N ________
                об исполнении налогоплательщиком
            (плательщиком сборов, налоговым агентом)
      обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов
 
Налогоплательщик (плательщик сборов, налоговый агент) ____________
__________________________________________________________________
(наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,
      Ф.И.О. физического лица, не являющегося индивидуальным
                         предпринимателем)
 
ИНН _________________ КПП ________________
 
Адрес (место нахождения/ место жительства) _______________________
__________________________________________________________________
по состоянию на __________________________________________________
                         (дата)              (имеет или не имеет)
неисполненную   обязанность   по   уплате  налогов, сборов, пеней,
процентов   за   пользование   бюджетными   средствами,   штрафов,
подлежащих  уплате  в соответствии с законодательством о налогах и
сборах Российской Федерации ______________________________________
                            (наименование, код налогового органа)
 
Начальник
(заместитель начальника) ____________ (________________)
                           (подпись)       (Ф.И.О.)
 
                                     М.П.