Приложение N 1
УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства образования
и науки Российской Федерации
от 11 декабря 2012 г. N 1032
Форма
| |
наименование лицензирующего органа | |
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Прошу предоставить (указать нужное):
- лицензию на осуществление образовательной деятельности;
- лицензию на осуществление образовательной деятельности в связи с реорганизацией юридического лица в форме разделения или выделения из его состава одного или нескольких юридических лиц;
|
|
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии) |
Организационно-правовая форма соискателя лицензии | |
| |
Место нахождения соискателя лицензии | |
| (указывается адрес места нахождения |
| |
соискателя лицензии) |
| |
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности |
соискателя лицензии | |
| |
| |
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) | |
| |
| |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц |
| |
| |
| |
| |
(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)) |
Идентификационный номер налогоплательщика | |
| |
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | |
| |
| |
| |
(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии) |
по следующим образовательным программам:
N п/п | Основные и дополнительные общеобразовательные программы |
вид образовательной программы (основная, дополнительная) | уровень (ступень) образовательной программы | наименование (направленность) образовательной программы | нормативный срок освоения |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
1. | | | | |
2. | | | | |
3. | | | | |
N п/п | Основные и дополнительные профессиональные образовательные программы |
наименование образовательной программы | уровень (ступень) образовательной программы | профессия, квалификация (степень, разряды), присваиваемая по завершении образования | вид образовательной программы (основная, дополнительная) | нормативный срок освоения |
код | направления подготовки, специальности, профессии |
код | наименование |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
1. | | | | | | | |
2. | | | | | | | |
3. | | | | | | | |
N п/п | Образовательные программы профессиональной подготовки |
код | наименование профессии |
1 | 2 | 3 |
1. | | |
2. | | |
3. | | |
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала соискателя лицензии <*> | |
| |
| |
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала соискателя лицензии | |
| |
| |
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала | |
| |
| |
(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии на налоговый учет) |
по следующим образовательным программам:
N п/п | Основные и дополнительные общеобразовательные программы |
вид образовательной программы (основная, дополнительная) | уровень (ступень) образовательной программы | наименование (направленность) образовательной программы | нормативный срок освоения |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
1. | | | | |
2. | | | | |
3. | | | | |
N п/п | Основные и дополнительные профессиональные образовательные программы |
наименование образовательной программы | уровень (ступень) образовательной программы | профессия, квалификация (степень, разряды), присваиваемая по завершении образования | вид образовательной программы (основная, дополнительная) | нормативный срок освоения |
код | направления подготовки, специальности, профессии |
код | наименование |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
1. | | | | | | | |
2. | | | | | | | |
3. | | | | | | | |
N п/п | Образовательные программы профессиональной подготовки |
код | наименование профессии |
1 | 2 | 3 |
1. | | |
2. | | |
3. | | |
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности |
| |
| |
Номер телефона (факса) соискателя лицензии | |
Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии | |
Адрес электронной почты соискателя лицензии | |
Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии | |
Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: да/нет | |
| |
Дата заполнения "__" __________ 20__ г. | |
| | | | |
(наименование должности руководителя организации) | | (подпись организации) | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации) |
| | | | |
М.П. | | | | |
<*> Информация указывается по каждому филиалу отдельно.