Справка работодателя о среднем заработке для ЦЗН

Документ обязателен к применению

 

в соответствии с абзацем пятым пункта 19

Правил регистрации граждан в целях поиска

 подходящей работы, утвержденных

 постановлением Правительства РФ

от 16.10.2024 № 1379

 

 

Заполняется работодателем

Обязательная форма

 

УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 27 ноября 2024 г. № 637н

Форма

СПРАВКА
о среднем заработке, исчисленном работодателем
для назначения пособия по безработице

Дата выдачи

№

1. Данные о работодателе.

Полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество
(при наличии) физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя  

 

 

 

Адрес в пределах места нахождения организации (обособленного подразделения), адрес места жительства физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя  

 

 

 

 

 

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  

 

Код причины постановки на учет (КПП)  

 

Номер телефона  

 

2. Данные о работнике.

Фамилия, имя, отчество (при наличии)  

 

 

 

Данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность:

серия

, номер

, кем и когда выдан

 

 

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания):

субъект Российской Федерации  

 

район, город (населенный пункт)  

 

улица  

 

 

дом

корпус

квартира

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)  

 

Период работы (службы) у работодателя:

с

г.

по

г.

В течение 12 календарных месяцев, предшествовавших месяцу увольнения, у работника имелись:

отпуск по беременности и родам:

с

г.

по

г.

отпуск по уходу за ребенком:

с

г.

по

г.

отпуск без сохранения заработной платы продолжительностью 9 месяцев и более:

с

г.

по

г.

Средний заработок, исчисленный в соответствии с Порядком исчисления среднего заработка для назначения пособия по безработице, утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 13 февраля 2024 г. № 57н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 марта 2024 г., регистрационный № 77585), составил

 

 

рублей

(сумма цифрами и прописью)

Руководитель организации (обособленного подразделения),
физическое лицо, в том числе индивидуальный предприниматель

(должность)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П.
(при наличии)