Приложение N 4
к Административному регламенту
(п. 17)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать коллективный пропуск для въезда (прохода) в
пограничную зону
_________________________________________________________________,
(место, населенный пункт, муниципальное образование, область,
край, республика)
куда организованно въезжает (проходит) группа граждан в количестве
___ человек(а) сроком пребывания до __ ________________ 20__ г.
сроком пребывания до __ ________________ 20__ г.
Цель въезда (прохода) в пограничную зону _________________________
Дата въезда (прохода) в пограничную зону __ ______________ 20__ г.
Транспортное средство <1> _________ ______________________________
(тип) (марка)
______________________________________ ___________________________
(государственный регистрационный знак) (идентификационный номер
(VIN))
Сведения о старшем группы:
фамилия _____________________ имя ________________________________
отчество ____________________ дата и место рождения ______________
(число, месяц,
__________________________________________________________________
год рождения, населенный пункт, район, область, край, республика)
__________________________________________________________________
Место работы (учебы), службы _____________________________________
(полное наименование предприятия, учреждения,
__________________________________________________________________
организации, учебного заведения, занимаемая должность)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Номер служебного (рабочего) телефона _____________________________
Место жительства (пребывания) ____________________________________
(нужное подчеркнуть, указывается
__________________________________________________________________
полный адрес)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(оборотная сторона)
Номер домашнего телефона _________________________________________
Документ, удостоверяющий личность ________________________________
(вид)
_________ N _____________ выдан __________________________________
(серия) (наименование органа,
____________________________________ __ __________________ ____ г.
выдавшего документ, удостоверяющий (дата выдачи документа,
личность) удостоверяющего личность)
Дополнительная информация, просьбы <2> ___________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заявитель _____________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
__ _________________ 20__ г.
<1> Графа заполняется в случае планирования въезда в пограничную
зону на личном или служебном транспорте.
<2> В этой графе указывается способ получения пропуска заявителем.