Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Федеральной миграционной
службой государственной услуги
по оформлению и выдаче паспортов
гражданина Российской Федерации,
удостоверяющих личность гражданина
Российской Федерации за пределами
территории Российской Федерации
| Дело N | | Получено в электронном виде с Единого портала государственных и муниципальных услуг и функций | место для фотографии | |
| |
| |
| ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА НА НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО ГРАЖДАНИНА |
| 1. Фамилия | |
| Имя | | 2. Пол | | |
| | | М | | Ж |
| | | | | |
| Отчество | | 3. Дата рождения | |
| 4. Место рождения | |
| 5. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите ниже предыдущие данные | | | | | |
| | Да | | Нет | |
| | | | | |
| Фамилия | |
| Имя | | Пол | | | | | |
| | | М | | Ж |
| | | | | |
| Отчество | | Дата смены | |
| Место смены | |
| Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в Приложении N 2 на " " л. |
| 6. Адрес места жительства |
| Регион | |
| Район | |
| Населенный пункт | |
| Улица | |
| Дом | | Корпус | | Строение | | Квартира | | Дата регистрации | |
| 7. Адрес | | |
| | | места пребывания | | фактического проживания |
| |
| Регион | |
| Район | |
| Населенный пункт | |
| Улица | |
| Дом | | Корпус | | Строение | | Квартира | | Срок регистрации | с по |
| 8. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации (паспорт, свидетельство о рождении) |
| Серия | | Номер | | Дата выдачи | | |
| Кем выдан | |
| 9. Имею заграничный паспорт | Серия | | Номер | | Дата выдачи | |
| Орган, выдавший паспорт | | Подпись несовершеннолетнего |
| гражданина от 14 до 18 лет |
| | | |
Оборотная сторона
Данные законного представителя
| 10. Фамилия | |
| Имя | | 11. Пол | | |
| | | М | | Ж |
| | | | | |
| Отчество | | 12. Дата рождения | |
| 13. Место рождения | |
| 14. Адрес места жительства |
| Регион | |
| Район | |
| Населенный пункт | |
| Улица | |
| Дом | | Корпус | | Строение | | Квартира | | Дата регистрации | |
| 15. Адрес | | |
| | | места пребывания | | фактического проживания |
| |
| Регион | |
| Район | |
| Населенный пункт | |
| Улица | |
| Дом | | Корпус | | Строение | | Квартира | | Срок регистрации | с по |
| 16. Телефон | | 17. Адрес электронной почты (по желанию) | |
| 18. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации (паспорт) |
| Серия | | Номер | | Дата выдачи | | |
| Кем выдан | |
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. Я СОГЛАСЕН(НА) С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ.
| | | | Подпись законного представителя |
Дата подачи
заявления
(заполняется
законным
представителем) | | | |
Дата получения
паспорта | | |
Подпись
законного
представителя | | |
| Заполняется уполномоченным сотрудником |
| Дата приема документов | | Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление |
| Регистрационный номер | |
| Оформлен паспорт | Серия | | Номер | | Дата оформления | |