Приложение N5
к Административному регламенту,
утв. приказом ФМС России
от 11.09.2012 N 288
П АДРЕСНЫЙ ЛИСТОК УБЫТИЯ форма N 2
1. Фамилия _____________________________________________________
2. Имя _____________________________________________________
3. Отчество _____________________________________________________
4. Дата рождения "__" _________________ ____ г. 5. Пол муж./жен.
6. Место рождения: страна _______________________________________
регион __________________________________________________________
район ___________________________________________________________
город ___________________________________________________________
населенный пункт ________________________________________________
7. Гражданство __________________________________________________
8. Зарегистрирован по месту: жительства с "__" __________ ____ г.
по адресу: пребывания до ___________________
регион __________________________________________________________
район ___________________________________________________________
город ___________________________________________________________
населенный пункт ________________________________________________
ул. _______________________, дом _____ корп. ______ кв. _________
9. Орган регистрационного учета: ________________________________
__________________________________________ код __________________
10. Документ, удост. личность: вид ____________________________
серия ________ номер ________________ выдан "__" ________ ____ г.
орган, выдавший документ ________________________________________
____________________________________ код ________________________
11. Откуда прибыл: страна _____________________________________
регион __________________________________________________________
район ___________________________________________________________
город ___________________________________________________________
населенный пункт ________________________________________________
ул. _____________________, дом _______ корп. ______ кв. _________
|
Размер 105 x 145
Форма N 2
(оборотная сторона)
12. Переехал в том же населенном пункте с:
ул. _____________________, дом _______ корп. ______ кв. _________
13. Переменил(а) ФИО и прочие сведения с:
фамилия ________________________________________________________
имя ________________________________________________________
отчество ________________________________________________________
дата рождения "__" _________________ ____ г. пол муж./жен.
14. Прочие причины: _____________________________________________
15. Документ составил "__" ____________ ____ г. Подпись ________
16. Зарегистрировал "__" ____________ ____ г. Подпись ________
Блок машиночитаемых данных
|
| | |
ФИО |