Приложение N4
к Административному регламенту,
утв. приказом ФМС России
от 11.09.2012 N 288
В АДРЕСНЫЙ ЛИСТОК УБЫТИЯ форма N 7
1. Фамилия _____________________________________________________
2. Имя _____________________________________________________
3. Отчество _____________________________________________________
4. Дата рождения "__" _________________ ____ г. 5. Пол муж./жен.
6. Место рождения: страна _______________________________________
регион __________________________________________________________
район ___________________________________________________________
город ___________________________________________________________
населенный пункт ________________________________________________
7. Гражданство __________________________________________________
8. Был зарегистрирован по месту: жительства с "__" ______ ____ г.
по адресу: пребывания до "__" ______ ____ г.
регион __________________________________________________________
район ___________________________________________________________
город ___________________________________________________________
населенный пункт ________________________________________________
ул. _______________________, дом _____ корп. ______ кв. _________
9. Орган регистрационного учета: ________________________________
__________________________________________ код __________________
10. Документ, удост. личность: вид ____________________________
серия ________ номер ________________ выдан "__" ________ ____ г.
орган, выдавший документ ________________________________________
____________________________________ код ________________________
11. Куда выбыл: страна _____________________________________
регион __________________________________________________________
район ___________________________________________________________
город ___________________________________________________________
населенный пункт ________________________________________________
ул. _____________________, дом _______ корп. ______ кв. _________
|
Размер 105 x 145
Форма N 7
(оборотная сторона)
12. Откуда прибыл: страна: ___________________________________
регион __________________________________________________________
район ___________________________________________________________
город ___________________________________________________________
населенный пункт ________________________________________________
ул. _____________________, дом _______ корп. ______ кв. _________
13. Переехал в том же населенном пункте на:
ул. _____________________, дом _______ корп. ______ кв. _________
14. Переменил(а) ФИО и прочие сведения на:
фамилия ________________________________________________________
имя ________________________________________________________
отчество ________________________________________________________
дата рождения "__" _________________ ____ г. пол муж./жен.
15. Прочие причины: _____________________________________________
16. Документ составил "__" ____________ ____ г. Подпись ________
17. Снятие с регучета "__" ____________ ____ г. Подпись ________
оформил
Блок машиночитаемых данных
|
| | |
ФИО |