Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю по
предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по технической защите
конфиденциальной информации
Форма
Бланк В Федеральную службу
юридического лица по техническому и экспортному контролю
Заявление
о предоставлении лицензии на деятельность по технической защите
конфиденциальной информации юридическому лицу
Прошу предоставить _______________________________________________
__________________________________________________________________
(указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное
наименование, в том числе фирменное наименование, и
организационно-правовая форма юридического лица)
лицензию на осуществление деятельности по технической защите
конфиденциальной информации по следующим видам работ и (или)
услуг:
__________________________________________________________________
(указываются виды работ и услуг, установленные пунктом 4 Положения
о лицензировании деятельности по технической защите
конфиденциальной информации, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79,
которые намерено осуществлять юридическое лицо)
Адрес места нахождения: __________________________________________
__________________________________________________________________
(указывается адрес места нахождения юридического лица) Адрес для переписки: _____________________________________________ (указываются почтовый адрес юридического лица и адрес электронной почты (при наличии)) Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______ __________________________________________________________________
(указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида
деятельности)
Государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица (ОГРН) _________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о
юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый
государственный реестр юридических лиц, наименование и адрес
места нахождения органа, осуществившего государственную
регистрацию юридического лица)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________
Данные документа о постановке юридического лица на учет в
налоговом органе _________________________________________________
__________________________________________________________________
(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа
подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в
налоговом органе, наименование и адрес места нахождения налогового
органа, осуществившего постановку на налоговый учет)
Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования ______________
__________________________________________________________________
(указываются наименование должности, фамилия, имя, отчество,
номера телефонов, адрес электронной почты (при наличии)) Приложение: 1. Копии учредительных документов (с представлением оригиналов в случае, если верность копий не засвидетельствована в нотариальном порядке). 2. Сведения и копии документов, перечень которых определен Положением о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79. 3. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии. 4. Опись прилагаемых документов. _______________________________ ____________ ____________________
(Наименование должности (подпись, (инициалы, фамилия) руководителя юридического лица) печать)