Заявление о прекращении выплаты ежемесячной доплаты к пенсии

                                                             Форма
 
__________________________________________________________________

     (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                      Российской Федерации)
 
                             ЗАЯВЛЕНИЕ
        О ПРЕКРАЩЕНИИ ВЫПЛАТЫ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ
 
1. Я, ____________________________________________________________
                          (фамилия, имя, отчество)
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N __
Принадлежность к гражданству:
_________________________________________________________________,
  (указывается гражданство лица, которому прекращается выплата
                  ежемесячной доплаты к пенсии)
проживающий(ая) в Российской Федерации:
 
адрес места жительства              ______________________________
__________________________________________________________________
адрес места пребывания              ______________________________
__________________________________________________________________
адрес места фактического проживания ______________________________
__________________________________________________________________
номер телефона                      _____________________________;
 
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
 
адрес места жительства на территории другого государства: ________
__________________________________________________________________
          (указывается на русском и иностранном языках)
__________________________________________________________________
адрес места жительства до выезда за пределы Российской  Федерации:
__________________________________________________________________
 

 
Являюсь получателем ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с:
(сделать отметку в соответствующем квадрате)
 

 
2. Представитель (законный  представитель  несовершеннолетнего или
недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение
обязанностей  опекуна  или  попечителя,  доверенное  лицо) (нужное
подчеркнуть)
__________________________________________________________________
 (фамилия, имя, отчество представителя, наименование организации,
       на которую возложено исполнение обязанностей опекуна

    или попечителя, и фамилия, имя, отчество ее представителя)
 
Адрес места жительства        ____________________________________
__________________________________________________________________
Адрес места пребывания        ____________________________________
__________________________________________________________________
Адрес фактического проживания ____________________________________
__________________________________________________________________
Юридический адрес организации ____________________________________
__________________________________________________________________
Номер телефона                ____________________________________
 

 
3. Прошу прекратить выплату ежемесячной доплаты к пенсии в связи с
прекращением выплаты пенсии "__" _____________ 20__ г.
                (указывается дата прекращения выплаты пенсии).
 
4. Я предупрежден(а):
о  необходимости  безотлагательно  извещать  территориальный орган
Пенсионного   фонда   Российской   Федерации   об обстоятельствах,
влекущих  за  собой  восстановление  выплаты ежемесячной доплаты к
пенсии (получение пенсии);
об ответственности за недостоверность или необоснованность данных,
на основании которых была установлена доплата к пенсии.
 
5. К заявлению прилагаются документы:
 

 
С  положениями,  указанными  в  разделе  4  настоящего заявления о
прекращении выплат ежемесячной доплаты к пенсии, ознакомлен(а).
 
Расписку-уведомление получил(а).