Форма признана УТРАТИВШЕЙ СИЛУ
УКАЗАНИЕ ЦБ РФ от 29.06.2015 N 3700-У
Данная форма введена документом:
ПРИКАЗ ФСФР РФ от 20.11.2012 N 12-98/пз-н
Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФСФР РФ от 20.11.2012 N 12-98/пз-н
Данное приложение другого формата содержится в следующем файле:
Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФСФР РФ от 20.11.2012 N 12-98/пз-н
| Приложение N 2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| к Административному регламенту, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| утв. Приказом ФСФР РФ от 20.11.2012 N 12-98/пз-н | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| СВЕДЕНИЯ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| О ЛИЦЕ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕМ ФУНКЦИИ ЕДИНОЛИЧНОГО/КОЛЛЕГИАЛЬНОГО ИСПОЛНИТЕЛЬНОГО ОРГАНА, РУКОВОДИТЕЛЕ ФИЛИАЛА, РУКОВОДИТЕЛЕ ОТДЕЛЬНОГО СТРУКТУРНОГО ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ, ЧЛЕНАХ СОВЕТА ДИРЕКТОРОВ (НАБЛЮДАТЕЛЬНОГО СОВЕТА) СОИСКАТЕЛЯ ЛИЦЕНЗИИ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (выбрать нужное) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| " | " | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (дата составления) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (полное наименование соискателя лицензии) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Название должности избранного (назначенного) лица |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. |
Фамилия,
имя и (если имеется) отчество |
(указываются
в соответствии с документом, удостоверяющим личность, а также, если указанный
документ составлен на иностранном языке, на русском языке) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. |
Дата
и место рождения |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. |
Пол |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. |
Гражданство
(подданство) либо указание на его отсутствие |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. |
Наименование
и реквизиты документа, удостоверяющего личность |
(указываются
наименование документа, дата его выдачи, наименование органа, выдавшего
документ, и (если имеется) дата истечения срока действия документа) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. |
Адрес
регистрации |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7. |
Адрес
постоянного места жительства или преимущественного пребывания |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8. |
Сведения
обо всех управляющих компаниях, специализированных депозитариях, акционерных
инвестиционных фондах, профессиональных участниках рынка ценных бумаг,
кредитных организациях, страховых организациях, негосударственных пенсионных
фондах (далее - финансовая организация), в которых физическое лицо
осуществляет функции единоличного исполнительного органа или является членом
коллегиального исполнительного органа по состоянию на дату представления
настоящих Сведений либо осуществляло указанные функции или являлось членом
указанного органа в течение последних 5 лет, предшествующих дате составления
настоящих Сведений |
(указываются
полное наименование, организационно-правовая форма, место нахождения,
сведения о лицензии на осуществление деятельности финансовой организации
(наименование лицензируемого вида деятельности, номер и дата предоставления
(выдачи) лицензии, наименование органа, выдавшего лицензию, дата окончания
срока действия лицензии или указание на бессрочный характер лицензии),
наименование должности, которую занимает или занимало физическое лицо, срок
ее занятия) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9. |
Сведения
о фактах аннулирования за последние 3 года, предшествующие дате составления
настоящих Сведений, лицензии у финансовых организаций, в которых лицо
осуществляет (осуществляло) функции единоличного исполнительного органа или
является (являлось) членом коллегиального исполнительного органа |
(указываются
сведения, предусмотренные пунктом 7 настоящих Сведений, о финансовой
организации, у которой была аннулирована лицензия, а также дата аннулирования
лицензии, основание ее аннулирования, дата совершения нарушения, за которое
аннулирована лицензия; в случае отсутствия фактов аннулирования лицензии
указывается на это обстоятельство) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10. |
Сведения
об истечении срока, в течение которого физическое лицо считается подвергнутым
административному наказанию в виде дисквалификации |
(в
случае если на дату составления настоящих Сведений не истек срок, в течение
которого физическое лицо считается подвергнутым административному наказанию в
виде дисквалификации, указываются: должность, фамилия, имя, отчество судьи,
назначившего административное наказание в виде дисквалификации, дата и место
рассмотрения дела об административном правонарушении, статья Кодекса
Российской Федерации об административных правонарушениях или закона субъекта
Российской Федерации, предусматривающая административную ответственность за
совершение административного правонарушения, срок, на который установлена
дисквалификация; в противном случае указывается на то, что физическое лицо не
является подвергнутым административному наказанию в виде дисквалификации) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11. |
Сведения
о судимости за умышленные преступления |
(указываются
дата и место постановления приговора, содержащего решение о признании лица
виновным в совершении умышленного преступления, наименование суда,
постановившего приговор, пункт, часть и статья Уголовного кодекса Российской
Федерации, предусматривающие ответственность за умышленное преступление, в
совершении которого лицо признано виновным; в случае отсутствия судимости
указывается на это обстоятельство) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12. |
Сведения
о высшем профессиональном образовании <*> |
(указываются
наименование высшего учебного заведения, год окончания высшего учебного
заведения, специальность и квалификация в соответствии с документом,
подтверждающим окончание высшего учебного заведения) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13. |
Сведения
о соответствии установленным федеральным органом исполнительной власти по
рынку ценных бумаг требованиям к квалификации <*> |
(указываются
дата и номер решения о присвоении квалификации и выдаче квалификационного
аттестата и название органа (организации), принявшего такое решение,
наименование специализации в области финансового рынка, серия и номер бланка
квалификационного аттестата) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
14. |
Сведения
о соответствии лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного
органа, установленным федеральным органом исполнительной власти по рынку
ценных бумаг требованиям к профессиональному опыту <*> |
(указываются:
количество лет и месяцев профессионального опыта в соответствии с
требованиями, установленными федеральным органом исполнительной власти по
рынку ценных бумаг; периоды работы в каждой организации, стаж работы в
которой принимается в расчет профессионального опыта; полное фирменное
наименование организации; место нахождения организации; сведения о лицензиях
на осуществление деятельности финансовой организации (наименование
лицензируемого вида деятельности, номер и дата предоставления (выдачи)
лицензии, наименование органа, выдавшего лицензию, дата окончания срока
действия лицензии или указание на бессрочный характер лицензии) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| <*> Сведения указываются лицами, для которых федеральным органом исполнительной власти по рынку ценных бумаг установлены требования к наличию высшего образования, квалификационные требования и требования к наличию профессионального опыта. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Наименование должности лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа соискателя лицензии | Личная подпись | Расшифровка подписи | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| М.П. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||