Форма заявления для предоставления копии и дубликата лицензии

Редакция от 30.04.2013 — Действует с 09.08.2013
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минтранса РФ от 30.04.2013 N 156

Приложение N 5
к Административному регламенту,
утв. Приказом Минтранса РФ от 30.04.2013 N 156
(п. 27)
Дата
 
 
(наименование органа лицензирования)
Регистрационный N
 
 
Форма заявления
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 1. О выдаче копии лицензии
 
 
 
 
 
 
 3. О прекращении действия лицензии
 
 
 
 
 
 2. О выдаче дубликата лицензии
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(нужное отметить)
2. Серия, номер и дата окончания действующей лицензии:
 
 
 
3. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/паспортные данные индивидуального предпринимателя
 
4. Юридический адрес/место жительства индивидуального предпринимателя (в т.ч. адреса филиалов, представительств, обособленных мест)
 
5. ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
 
Приложение на
 
 листах.
Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю
 
 
 
(наименование должности руководителя (подпись) (Ф.И.О.)
юридического лица/индивидуального
предпринимателя)
М.П.