Приложение N 6
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю по
предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по технической защите
конфиденциальной информации
Форма
В Федеральную службу
по техническому и экспортному контролю
Дата отправки, исходящий учетный номер письма
Заявление
о переоформлении лицензии на деятельность
по технической защите конфиденциальной информации,
предоставленной индивидуальному предпринимателю
Прошу переоформить _______________________________________________
__________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)
лицензию (регистрационный N ____ от "__" _______ 20__ г.) на
осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной
информации в связи с _____________________________________________
__________________________________________________________________
(указываются основания для переоформления лицензии, установленные
статьей 18 и частью 4 статьи 22 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности") по следующим видам работ: ________________________________________ __________________________________________________________________ (указываются виды работ и услуг, установленные пунктом 4 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79,
которые намерен осуществлять индивидуальный предприниматель)
Адрес места жительства: __________________________________________
__________________________________________________________________
(указывается адрес места жительства индивидуального
предпринимателя)
Адрес для переписки: _____________________________________________
(указываются почтовый адрес индивидуального
предпринимателя, номер телефона и адрес
электронной почты (при наличии))
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______
__________________________________________________________________
(указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида
деятельности)
Государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН) _______________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об
индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей __________________________________
__________________________________________________________________
(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, наименование и адрес места нахождения органа,
осуществившего государственную регистрацию индивидуального предпринимателя) Государственный регистрационный номер записи о внесении изменений в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (в случае изменения места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность) _________________________ Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей ___________ __________________________________________________________________ (указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый государственный
реестр индивидуальных предпринимателей, наименование и адрес
места нахождения органа, осуществившего государственную
регистрацию изменений)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________
Данные документа о постановке индивидуального предпринимателя на
учет в налоговом органе __________________________________________
__________________________________________________________________
(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя
на учет в налоговом органе, наименование и адрес места нахождения
налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)
Приложение: 1. Сведения и копии документов, перечень которых
определен Положением о лицензировании деятельности
по технической защите конфиденциальной информации,
утвержденным постановлением Правительства Российской
Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79.
2. Документ, подтверждающий уплату государственной
пошлины за предоставление лицензии.
3. Опись прилагаемых документов.
___________________ __________________________________
(подпись, печать) (инициалы, фамилия индивидуального
предпринимателя)