Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению Федеральной
миграционной службой государственной
услуги по проведению добровольной
государственной дактилоскопической
регистрации граждан Российской
Федерации, утвержденному
приказом ФМС России
от 22.03.2013 N 81
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В УСТАНОВОЧНЫЕ ДАННЫЕ
ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ПРОШЕДШЕГО ДОБРОВОЛЬНУЮ ГОСУДАРСТВЕННУЮ ДАКТИЛОСКОПИЧЕСКУЮ ИНФОРМАЦИЮ Штамп органа Начальнику ______________________________ (наименование территориального органа или структурного подразделения ФМС России) ______________________________ ______________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ о внесении изменений в дактилоскопическую информацию гражданина
Российской Федерации, прошедшего добровольную государственную дактилоскопическую регистрацию Я, ____ гражданин, _______ законный представитель ________________________ ______________ __________________________ (фамилия) (имя) (отчество) ________________________ _______________________________ _________
(дата рождения) (место рождения) (пол) _______________ __________________________________________________ (гражданство) (сведения о регистрации по месту жительства) Паспорт: _______ ____________ выдан _____ ________________________ (серия) (N паспорта) (когда и кем выдан) __________________________________________________________________ Действующий на основании (для законного представителя): __________________________________________________________________ (документ, N документа, кем, когда выдан) в отношении гражданина Российской Федерации: ________________________ ______________ __________________________ (фамилия) (имя) (отчество) ________________________ _______________________________ _________
(дата рождения) (место рождения) (пол) _______________ __________________________________________________ (гражданство) (сведения о регистрации по месту жительства) ___________ _______ ___________ выдан _____ ______________________ (документ) (серия) (номер) (когда и кем выдан) Прошу Вас внести изменения в дактилоскопическую информацию гражданина Российской Федерации, прошедшего государственную дактилоскопическую регистрацию __________________________________________________________________
(когда) (где) с указанием при регистрации следующих сведений о личности: ________________________ ______________ __________________________ (фамилия) (имя) (отчество) ________________________ _______________________________ _________
(дата рождения) (место рождения) (пол) которому(ой) ___________________________ _______ _________________ (наименование органа ЗАГСа) (когда) (номер документа) произведена государственная регистрация перемены фамилии, имени, отчества, даты и места рождения, пола. Сведения для контакта: ___________________________________________ (почтовый адрес) ___________________________ _____________________________________
(электронный адрес) (контактный телефон) "__" ______________ 20__ г. Подпись ___________.