Приложение N 4
к Административному регламенту,
утв. Приказом Минпромторга РФ от 29.01.2013 N 98
от "__" ________ 20__ г. N _______ ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности
по разработке, производству, испытанию, хранению, реализации
и утилизации боеприпасов (в том числе патронов к гражданскому и служебному оружию и составных частей патронов), пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с национальным стандартом, применению пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с техническим регламентом Лицензиат ________________________________________________________ полное и сокращенное, в том числе фирменное, наименование, __________________________________________________________________ организационно-правовая форма юридического лица сообщает о прекращении деятельности по разработке, производству, испытанию, хранению, реализации и утилизации боеприпасов (в том числе патронов к гражданскому и служебному оружию и составных частей патронов), пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с национальным стандартом, применению пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с техническим регламентом с ___________________ (дата) Адрес места нахождения: __________________________________________ юридический адрес юридического лица __________________________________________________________________
(индекс, республика (область), населенный пункт, улица, дом) __________________________________________________________________ Адреса мест осуществления деятельности по разработке, производству, испытанию, хранению, реализации и утилизации боеприпасов (в том числе патронов к гражданскому и служебному оружию и составных частей патронов), пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с национальным стандартом, применению пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с техническим регламентом: __________________________________________________________________
(индекс, республика (область), населенный пункт, улица, дом) __________________________________________________________________ ОГРН _____________________________________________________________ (государственный регистрационный номер записи о создании __________________________________________________________________ юридического лица; данные документа, подтверждающего факт внесения __________________________________________________________________
сведений о юридическом лице в единый государственный реестр __________________________________________________________________
юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию) __________________________________________________________________ нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию; номер телефона и (в случае, если имеется) ИНН ______________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа __________________________________________________________________
о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе) Телефон/факс _____________________________________________________ ____________________________ ___________ _________________________ (должность руководителя) подпись расшифровка подписи М.П.