Заявление о предоставлении лицензии (для индивидуального предпринимателя)

Редакция от 10.07.2013 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Рослесхоза от 10.07.2013 N 191

Приложение N 1
"
 
 "
 
 20
 
 г.
Заявление о предоставлении лицензии
(для индивидуального предпринимателя)
Я,
 
(фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя,
 
данные документа, удостоверяющего его личность)
Проживающий:
 
(адрес места жительства)
Номер телефона:
 
 номер факса:
 
Адрес электронной почты
 
(в случае, если имеется)
Адреса мест осуществления
 
лицензируемого вида деятельности
Основной государственный регистрационный номер (ОГРНИП)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(данные документа, подтверждающие факт внесения сведений ЕГРИП, с указанием адреса
 
места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
серия свидетельства
 
, N
 
 , дата выдачи "
 
 "
 
 20
 
 г.
прошу предоставить лицензию на осуществление вида деятельности
 
(вид и состав деятельности)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты
 
государственной пошлины за предоставление
лицензии, либо иные сведения, подтверждающие
факт уплаты указанной государственной пошлины
Приложение: документы для получения лицензии согласно описи на
 
 л.
При необходимости получить информацию по вопросам лицензирования в электронной форме в данной строке указывается запрашиваемая информация:
 
 
 
(подпись, печать) (фамилия и инициалы)