Данная форма введена документом:
ПИСЬМО Росздравнадзора от 21.06.2013 N 16и-673/13
Данное приложение другого формата содержится в следующем файле:
Приложение | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ПРОИЗВОДСТВУ И ТЕХНИЧЕСКОМУ ОБСЛУЖИВАНИЮ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ СЛУЧАЯ, ЕСЛИ ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ СОБСТВЕННЫХ НУЖД ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА ИЛИ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ) МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНИКИ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. |
Организационно-правовая
форма и полное наименование юридического лица/ фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа,
удостоверяющего его личность |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. |
Сокращенное
наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. |
Фирменное
наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. |
Адрес
места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального
предпринимателя |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. |
Государственный
регистрационный номер записи о создании юридического лица/ государственный
регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального
предпринимателя |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. |
Данные
документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый
государственный реестр юридических лиц/ сведений об индивидуальном
предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию |
Выдан | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(орган, выдавший документ) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата выдачи | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Бланк: серия | N | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7. |
Идентификационный
номер налогоплательщика |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8. |
Данные
документа о постановке соискателя лицензии (юридического лица) на учет в
налоговом органе |
Выдан |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(орган, выдавший документ) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата выдачи | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Бланк: серия | N | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9. |
Адрес(а)
мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
<*> В части Производства медицинской техники: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
<*> производство медицинской техники; |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
<*> изготовление по индивидуальным заказам
пациентов медицинской техники, к которой предъявляются специальные требования
по назначению медицинских работников и которая предназначена исключительно
для личного использования конкретным пациентом |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(адреса мест осуществления деятельности) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
<*> В части технического обслуживания (за
исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для
обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального
предпринимателя) медицинской техники: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
<*> монтаж и наладка медицинской
техники; |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
<*> контроль технического состояния
медицинской техники; |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
<*> периодическое и текущее техническое
обслуживание медицинской техники; |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
<*> ремонт медицинской техники. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(адреса мест осуществления деятельности) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10. |
Выполняемые
работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при
осуществлении лицензируемого вида деятельности |
<*> В части Производства медицинской техники: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
<*> производство медицинской техники; |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
<*> изготовление по индивидуальным заказам
пациентов медицинской техники, к которой предъявляются специальные требования
по назначению медицинских работников и которая предназначена исключительно
для личного использования конкретным пациентом, |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
<*> В части технического обслуживания (за
исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для
обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального
предпринимателя) медицинской техники: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
<*> монтаж и наладка медицинской
техники; |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
<*> контроль технического состояния
медицинской техники; |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
<*> периодическое и текущее техническое
обслуживание медицинской техники; |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
<*> ремонт медицинской техники. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11. |
Для осуществления деятельности по производству
медицинской техники: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
<*>
реквизиты документов, подтверждающих регистрацию в Российской Федерации
медицинских изделий, которые соискатель лицензии намерен производить (за
исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для
обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального
предпринимателя) медицинской техники. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12. |
Реквизиты
документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за
предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты
указанной государственной пошлины |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13. |
Реквизиты
документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве
собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления
лицензируемого вида деятельности помещений, зданий, сооружений,
соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы
в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с
ним |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
14. |
Номер
телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15. |
Информирование
по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо
направлять указанные сведения в электронной форме) |
Адрес
электронной почты: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
16. |
Форма лицензии получения |
<*> На бумажном носителе лично |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
<*> На бумажном носителе направить заказным
почтовым отправлением с уведомлением о вручении |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
<*> В форме электронного документа |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
<*> Нужное указать. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О.,
руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица
или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического
лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
М.П. | (Подпись) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||