Путевой лист грузового автомобиля форма N 4-С

Редакция от 10.12.2025 — Действует

Типовая межотраслевая

форма N 4-С

Утверждена

Постановлением

Госкомстата России

от 28 ноября 1997 г. N 78

Место для штампа

организации

ПУТЕВОЙ ЛИСТ

ГРУЗОВОГО АВТОМОБИЛЯ _______ N ___

серия ┌────────┐

"__" _____ 19__ г. │ Коды │

├────────┤

Форма по ОКУД │0345004 │

├────────┤

Организация _____________________________________ по ОКПО │ │

наименование, адрес и номер телефона └────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────┐

│ Работа водителя и автомобиля │

┌────────┐├────────┬────────────────┬─────┬──────┬──────────┤

│ Код ││операция│время по графику│нуле-│пока- │время фак-│

├────────┤│ ├────┬───┬──┬────┤вой │зание │тическое, │

Режим работы ├────────┤│ │чис-│ме-│ч │мин.│про- │спидо-│число, ме-│

Колонна ├────────┤│ │ло │сяц│ │ │бег, │метра,│сяц, ч, │

Бригада ├────────┤│ │ │ │ │ │км │км │мин. │

Марка автомобиля ______________________________________ ├────────┤├────────┼────┼───┼──┼────┼─────┼──────┼──────────┤

Государственный номерной знак __________ Гаражный номер ├────────┤│ 1 │ 2 │ 3 │4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

Водитель ______________________________ Табельный номер └────────┘├────────┼────┼───┼──┼────┼─────┼──────┼──────────┤

фамилия, имя, отчество │выезд из│ │ │ │ │ │ │ │

Удостоверение N ___________________ Класс _______________ │гаража │ │ │ │ │ │ │ │

├────────┼────┼───┼──┼────┼─────┼──────┼──────────┤

стандартная, ограниченная │возвра- │ │ │ │ │ │ │ │

Лицензионная карточка --------------------------- │щение в │ │ │ │ │ │ │ │

ненужное зачеркнуть │гараж │ │ │ │ │ │ │ │

Регистрационный N ___________ Серия _______ N ________ ┌────────┐└────────┴────┴───┴──┴────┴─────┴──────┴──────────┘

Государственный │ │┌────────────────────────────────────┬────────────┐

Прицеп 1 _____ номерной знак ___________ Гаражный номер ├────────┤│ Движение горючего │Время рабо- │

марка │ │├─────────┬───┬───────────┬────┬─────┤ты, ч, мин. │

Государственный │ ││ горючее │вы-│остаток при│сда-│коэф-├─────┬──────┤

Прицеп 2 _____ номерной знак ___________ Гаражный номер ├────────┤├────┬────┤да-├─────┬─────┤но, │фици-│спец-│двига-│

марка │ ││мар-│код │но,│выез-│воз- │л │ент │обо- │теля │

Государственный │ ││ка │мар-│л │де, л│вра- │ │изме-│рудо-│ │

Прицеп 3 _____ номерной знак ___________ Гаражный номер ├────────┤│ │ки │ │ │ще- │ │нения│вания│ │

марка │ ││ │ │ │ │нии, │ │нормы│ │ │

Государственный │ ││ │ │ │ │л │ │ │ │ │

Прицеп 4 _____ номерной знак ___________ Гаражный номер └────────┘├────┼────┼───┼─────┼─────┼────┼─────┼─────┼──────┤

марка │ 9 │ 10 │ 11│ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │

Сопровождающие лица: ________________________________________ ├────┼────┼───┼─────┼─────┼────┼─────┼─────┼──────┤

_________________________________________________________________ ├────┼────┼───┼─────┼─────┼────┼─────┼─────┼──────┤

├────┴────┴───┴─────┴─────┴────┴─────┴─────┴──────┤

│ ПОДПИСЬ │

├─────────────┬─────┬─────┬────┬──────────────────┤

│ заправщика │меха-│меха-│за- │ диспетчера │

│ │ника │ника │пра-│ │

│ │ │ │вщи-│ │

│ │ │ │ка │ │

├─────────────┼─────┼─────┼────┼──────────────────┤

└─────────────┴─────┴─────┴────┴──────────────────┘

ЗАДАНИЕ ВОДИТЕЛЮ
в чье распоряжение (наименование и адрес заказчика)	время прибытия, ч, мин.	адрес пункта		наименование груза	количество ездок	расстояние, км	перевезти тонн
в чье распоряжение (наименование и адрес заказчика)	время прибытия, ч, мин.	погрузки	разгрузки	наименование груза	количество ездок	расстояние, км	перевезти тонн
18	19	20	21	22	23	24	25





Итого

Водительское удостоверение Автомобиль технически исправен ________ Отметки организации -

проверил, задание выдал, Выезд разрешен. владельца автотранспорта _____

выдать горючего ______________ литров Механик _______ _______________________ ______________________________

подпись расшифровка подписи ______________________________

Диспетчер _______ ___________________ ______________________________

подпись расшифровка подписи Автомобиль принял.

Водитель _______ ______________________

Водитель по состоянию здоровья подпись расшифровка подписи

к управлению автомобилем

допущен _____________ _______ При возвращении исправен

должность подпись автомобиль -----------

_____________________ неисправен

расшифровка подписи

Сдал

Место для водитель _______ _______________________

штампа подпись расшифровка подписи

Принял

механик _______ _______________________

подпись расшифровка подписи

Оборотная сторона формы N 4-С

┌──────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬───────┐

│ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ВЫПОЛНЕНИЯ ЗАДАНИЯ │Наимено-│Подпись│

├───────────┬────┬────────────┬───────┬───────────────┬────────┤вание │и │

│пункт пог- │но- │ прибытие │убытие │ номер прицепа │номера │грузоот-│печать │

│рузки, раз-│мер ├────┬──┬────┼──┬────┼────┬─────┬────┤прило- │правите-│грузо- │

│грузки и │езд-│чис-│ч │мин.│ч │мин.│при-│убыв-│по- │женных │ля (гру-│отпра- │

│перецепки │ки │ло │ │ │ │ │быв-│ших │рож-│товарно-│зополу- │вителя │

│прицепов │ │ │ │ │ │ │ших │ │ний │транс- │чателя) │(грузо-│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │про-│портных │ │получа-│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │бег │докумен-│ │теля) │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │при-│тов │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │цепа│(ТТД) │ │ │

├───────────┼────┼────┼──┼────┼──┼────┼────┼─────┼────┼──┬──┬──┼────────┼───────┤

│ 26 │ 27 │ 28 │29│ 30 │31│ 32 │ 33 │ 34 │ 35 │36│37│38│ 39 │ 40 │

├───────────┼────┼────┼──┼────┼──┼────┼────┼─────┼────┼──┼──┼──┼────────┼───────┤

│ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ 4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ 6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ 7 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ 8 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───────────┼────┼────┴──┴────┴──┴────┴────┴─────┴────┴──┴──┼──┼────────┴───────┘

Всего │ │ ТТД в количестве │ │ ____________ шт.

└────┘ └──┘ прописью

Таксировка

Сдал водитель _______ _______________ Принял диспетчер _______ _______________

подпись расшифровка подпись расшифровка

подписи подписи

Особые отметки: ____________________ ┌─────────────────────────────────┬────────┐

│ Простои на линии │Подпись │

____________________________________ ├────────────┬────────────────────┤ответст-│

│ причина │дата (число, месяц),│венного │

____________________________________ ├────────┬───┤ время, ч, мин. │лица │

│наимено-│код├───────┬────────────┤ │

____________________________________ │вание │ │начало │ окончание │ │

├────────┼───┼───────┼────────────┼────────┤

____________________________________ │ 41 │ 42│ 43 │ 44 │ 45 │

├────────┼───┼───────┼────────────┼────────┤

____________________________________ ├────────┼───┼───────┼────────────┼────────┤

├────────┼───┼───────┼────────────┼────────┤

└────────┴───┴───────┴────────────┴────────┘

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ АВТОМОБИЛЯ И ПРИЦЕПОВ

расход горючего, л

время в наряде, ч, мин.

количество

пробег, км

перевезено, т

выполнено, ткм

Зарплата

всего

в том числе автомобиля

общий

в том числе с грузом

код

сумма, руб. коп.

всего

в том числе на прицепах

всего

в том числе на прицепах

по норме

фактически

автомобиля

прицепа

в движении

в простое

ездок

заездов

всего

под погрузкой, разгрузкой

по техническим неис правностям

автомобиля

прицепа

автомо биля

прицепа

всего

сверхнормат.

┌─────┐ ┌───┬───┬───┐ Автомобиль, ┌────┐ Таксировщик _______ ___________

Код марок: Автомобиля │ │ Прицепов │ │ │ │ дни в работе │ │ подпись расшифровка

└─────┘ └───┴───┴───┘ └────┘ подписи

Материал предоставлен порталом «Онлайнинспекция.рф»