Форма 1-ДОЗ

"Сведения о дозах облучения лиц из персонала в условиях нормальной эксплуатации техногенных источников ионизирующих излучений" (приложение N 3 к приказу Росстата от 16.10.2013 N 411)
Редакция от 20.11.2014 — Действует с 20.11.2014
Примечание:

Данная форма введена в действие, начиная с отчета за 2013 год

Похожие формы:
  — Форма 1-ДОЗ от 18.11.2005 (ред. от 14.12.2005)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"
 
 
 
 
 
 
 
ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ
СВЕДЕНИЯ О ДОЗАХ ОБЛУЧЕНИЯ ЛИЦ ИЗ ПЕРСОНАЛА В УСЛОВИЯХ НОРМАЛЬНОЙ ЭКСПЛУАТАЦИИ ТЕХНОГЕННЫХ ИСТОЧНИКОВ ИОНИЗИРУЮЩИХ ИЗЛУЧЕНИЙ
за 20
 
 г.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Предоставляют:
Сроки предоставления
Форма N 1-ДОЗ
юридические лица, использующие источники ионизирующих излучений:
1 апреля после отчетного периода
Приказ Росстата:
Об утверждении формы
от 16.10.2013 N 411
О внесении изменений
(при наличии)
от __________ N ___
от __________ N ___
- ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъекте Российской Федерации;
 
- ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии по железнодорожному транспорту" (по принадлежности);
 
- Федеральному медико-биологическому агентству;
 
структурным подразделениям Министерства обороны Российской Федерации, Министерства внутренних дел Российской Федерации, Федеральной службы безопасности Российской Федерации, Федеральной службы охраны Российской Федерации, Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков, Федеральной службы исполнения наказаний, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации и Управления делами Президента Российской Федерации соответственно в Вооруженных Силах Российской Федерации, других войсках, воинских формированиях и органах, на объектах обороны и оборонного производства, безопасности, внутренних дел и иного специального назначения, в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 05.06.2013 N 476 (по принадлежности)
 
ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъекте Российской Федерации, ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии по железнодорожному транспорту":
10 апреля после отчетного периода
- управлению Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации, Управлению Роспотребнадзора по железнодорожному транспорту (по принадлежности)
 
управления Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации, Управление Роспотребнадзора по железнодорожному транспорту:
1 мая после отчетного периода
- ФБУЗ ФЦГиЭ Роспотребнадзора
 
ФБУЗ ФЦГиЭ Роспотребнадзора:
1 июня после отчетного периода
- Роспотребнадзору
 
Федеральное медико-биологическое агентство, структурные подразделения Министерства обороны Российской Федерации, Министерства внутренних дел Российской Федерации, Федеральной службы безопасности Российской Федерации, Федеральной службы охраны Российской Федерации, Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков, Федеральной службы исполнения наказаний, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации и Управления делами Президента Российской Федерации соответственно в Вооруженных Силах Российской Федерации, других войсках, воинских формированиях и органах, на объектах обороны и оборонного производства, безопасности, внутренних дел и иного специального назначения, в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 05.06.2013 N 476, сводный отчет
1 июня после отчетного периода
- Роспотребнадзору
 
Годовая
Наименование отчитывающейся организации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Почтовый адрес
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Код формы по ОКУД
Код
отчитывающейся организации по ОКПО
 
 
1
2
3
4
0609309
 
 
 
Код по ОКЕИ: доза - 639
N п/п
Сведения о персонале
Сведения об облучении
Идентификаторы
Эффективная доза, мЗв
Эквивалентная доза, мЗв
Цифровые
Прочие
Вид ИИ <4>
Доза от внешнего облучения
Доза от внутреннего облучения
СНИЛС
Дата рождения
Код профессии <1>
Наименование профессии <2>
Статус <3>
Пол (м, ж)
Часть тела <5>
Доза
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
<1>, <2> Соответственно код профессии и ее наименование в соответствии с ОКПДТР "общероссийский классификатор профессий рабочих, должностей служащих и тарифных размеров" ОК 016-94 с изменениями.
<3> Статус работника: записывается код, состоящий из двух позиций (первая - цифра от 1 до 5, вторая - буква А, Б или П):
1 - работал весь отчетный год; 2 - прикомандирован в отчетном году (дозы указываются за все время прикомандирования); 3 - уволился (дозы указываются с начала года до увольнения); 4 - вышел на пенсию; 5 - умер.
А - персонал группы А, Б - персонал группы Б (в отношении которого проводилось ИДК), П - персонал, работающий с природными источниками ионизирующего излучения.
<4> Вид ионизирующего излучения (ИИ): 1 - рентгеновское, 2 - , 3 - , 4 - -излучения, 5 - нейтронное, 6 - другие, 7 - поступление радионуклидов в организм.
<5> Часть тела: 1 - хрусталик, 2 - кожа, 3 - кисти, стопы.
Должностное лицо, ответственное за предоставление статистической информации (лицо, уполномоченное предоставлять статистическую информацию от имени юридического лица)
 
 
 
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
 
 E-mail:
 
 "
 
 "
 
 20
 
 г.
(номер контактного телефона) (дата составления документа)