Форма 3-ДОЗ

"Сведения о дозах облучения пациентов при проведении медицинских рентгенорадиологических исследований" (приложение N 5 к приказу Росстата от 16.10.2013 N 411)
Редакция от 20.11.2014 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма введена в действие, начиная с отчета за 2013 год

Похожие формы:
  — Форма 3-ДОЗ от 30.11.2022
  — Форма 3-ДОЗ от 21.09.2006 (ред. от 31.12.2010)
  — Форма 3-ДОЗ от 21.09.2006
  — Форма 3-ДОЗ от 26.09.2000 (ред. от 03.09.2002)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"
 
 
 
 
 
 
 
ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ
СВЕДЕНИЯ О ДОЗАХ ОБЛУЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ МЕДИЦИНСКИХ РЕНТГЕНОРАДИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
за 20
 
 г.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Предоставляют:
Сроки предоставления
Форма N 3-ДОЗ
юридические лица, использующие источники ионизирующих излучений в медицинских целях:
1 апреля после отчетного периода
Приказ Росстата:
Об утверждении формы
от 16.10.2013 N 411
О внесении изменений
(при наличии)
от __________ N ___
от __________ N ___
- органу управления здравоохранения субъекта Российской Федерации;
 
- Федеральному медико-биологическому агентству, структурным подразделениям Министерства обороны Российской Федерации, Министерства внутренних дел Российской Федерации, Федеральной службы безопасности Российской Федерации, Федеральной службы охраны Российской Федерации, Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков, Федеральной службы исполнения наказаний, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации и Управления делами Президента Российской Федерации соответственно в Вооруженных Силах Российской Федерации, других войсках, воинских формированиях и органах, на объектах обороны и оборонного производства, безопасности, внутренних дел и иного специального назначения, в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 05.06.2013 N 476 (по принадлежности)
 
органы управления здравоохранения субъектов Российской Федерации:
1 мая после отчетного периода
- ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъекте Российской Федерации
 
ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъекте Российской Федерации:
15 мая после отчетного периода
- управлению Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации
 
управления Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации:
1 июня после отчетного периода
- ФБУН научно-исследовательский институт радиационной гигиены имени профессора П.В. Рамзаева
 
ФБУН научно-исследовательский институт радиационной гигиены имени профессора П.В. Рамзаева:
1 июля после отчетного периода
- Роспотребнадзору Федеральное медико-биологическое агентство, структурные подразделения Министерства обороны Российской Федерации, Министерства внутренних дел Российской Федерации, Федеральной службы безопасности Российской Федерации, Федеральной службы охраны Российской Федерации, Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков, Федеральной службы исполнения наказаний, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации и Управления делами Президента Российской Федерации соответственно в Вооруженных Силах Российской Федерации, других войсках, воинских формированиях и органах, на объектах обороны и оборонного производства, безопасности, внутренних дел и иного специального назначения, в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 05.06.2013 N 476, сводный отчет:
1 июля после отчетного периода
- Роспотребнадзору
 
Годовая
Наименование отчитывающейся организации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Почтовый адрес
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Код формы по ОКУД
Код
отчитывающейся организации по ОКПО
 
 
1
2
3
4
0609311
 
 
 
Раздел 1. Эффективные дозы облучения пациентов при проведении рентгенологических исследований, полученные на основании расчета
(1000) Код по ОКЕИ: единица - 642
 
N строки
Годовые коллективные дозы облучения пациентов по видам процедур, чел.-Зв
Суммарная коллективная доза, чел.-Зв (сумма граф с 3 по 10)
флюорограммы
рентгенограммы
рентгеноскопии
компьютерные томографии
специальные исследования
прочие
пленочные
цифровые
пленочные
цифровые
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
органы грудной клетки
01
 
 
 
 
 
 
 
 
 
из них за счет профилактических процедур
02
 
 
 
 
X
X
X
X
 
конечности
03
 
 
 
 
 
 
 
 
 
шейные позвонки
04
 
 
 
 
 
 
 
 
 
грудные позвонки
05
 
 
 
 
 
 
 
 
 
поясничные позвонки
06
 
 
 
 
 
 
 
 
 
таз и бедро
07
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ребра и грудина
08
 
 
 
 
 
 
 
 
 
органы брюшной полости
09
 
 
 
 
 
 
 
 
 
верхняя часть желудочно-кишечного тракта
10
 
 
 
 
 
 
 
 
 
нижняя часть желудочно-кишечного тракта
11
 
 
 
 
 
 
 
 
 
череп, челюстно-лицевая область
12
 
 
 
 
 
 
 
 
 
зубы
13
 
 
 
 
 
 
 
 
 
почки, мочевыводящая система
14
 
 
 
 
 
 
 
 
 
молочная железа
15
X
X
 
 
X
X
X
X
 
из них за счет профилактических процедур
16
X
X
 
 
X
X
X
X
 
прочие
17
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Всего
18
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Средние индивидуальные дозы, мЗв
19
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.1. Число процедур с рассчитанными дозами облучения пациентов при проведении рентгенологических исследований
(1100) Код по ОКЕИ: единица - 642
 
N строки
Количество процедур по видам, ед.
Суммарное количество процедур, ед. (сумма граф с 3 по 10)
Общее количество проведенных исследований, ед.
флюорограммы
рентгенограммы
рентгено-скопии
компьютерные томографии
специальные исследования
прочие
пленочные
цифровые
пленочные
цифровые
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
органы грудной клетки
01
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
из них за счет профилактических процедур
02
 
 
 
 
X
X
X
X
 
 
конечности
03
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
шейные позвонки
04
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
грудные позвонки
05
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
поясничные позвонки
06
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
таз и бедро
07
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ребра и грудина
08
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
органы брюшной полости
09
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
верхняя часть желудочно-кишечного тракта
10
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
нижняя часть желудочно-кишечного тракта
11
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
череп, челюстно-лицевая область
12
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
зубы
13
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
почки, мочевыводящая система
14
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
молочная железа
15
X
X
 
 
X
X
X
X
 
 
в т.ч. за счет профилактических процедур
16
X
X
 
 
X
X
X
X
 
 
прочие
17
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Всего
18
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Раздел 2. Эффективные дозы облучения пациентов при проведении рентгенологических исследований, полученные на основе контроля доз
(2000) Код по ОКЕИ: единица - 642
 
N строки
Годовые коллективные дозы облучения пациентов по видам процедур, чел.-Зв
Суммарная коллективная доза, чел.-Зв (сумма граф с 3 по 10)
флюорограммы
рентгенограммы
рентгено-скопии
компьютерные томографии
специальные исследования
прочие
пленочные
цифровые
пленочные
цифровые
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
органы грудной клетки
01
 
 
 
 
 
 
 
 
 
из них за счет профилактических процедур
02
 
 
 
 
X
X
X
X
 
конечности
03
 
 
 
 
 
 
 
 
 
шейные позвонки
04
 
 
 
 
 
 
 
 
 
грудные позвонки
05
 
 
 
 
 
 
 
 
 
поясничные позвонки
06
 
 
 
 
 
 
 
 
 
таз и бедро
07
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ребра и грудина
08
 
 
 
 
 
 
 
 
 
органы брюшной полости
09
 
 
 
 
 
 
 
 
 
верхняя часть желудочно-кишечного тракта
10
 
 
 
 
 
 
 
 
 
нижняя часть желудочно-кишечного тракта
11
 
 
 
 
 
 
 
 
 
череп, челюстно-лицевая область
12
 
 
 
 
 
 
 
 
 
зубы
13
 
 
 
 
 
 
 
 
 
почки, мочевыводящая система
14
 
 
 
 
 
 
 
 
 
молочная железа
15
X
X
 
 
X
X
X
X
 
из них за счет профилактических процедур
16
X
X
 
 
X
X
X
X
 
прочие
17
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Всего
18
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Средние индивидуальные дозы, мЗв
19
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.1. Число процедур с измеренными дозами при проведении рентгенологических исследований
(2100) Код по ОКЕИ: единица - 642
 
N строки
Количество процедур по видам, ед.
Суммарное количество процедур, ед. (сумма граф с 3 по 10)
Общее количество проведенных исследований, ед.
флюорограммы
рентгенограммы
рентгено-скопии
компьютерные томографии
специальные исследования
прочие
пленочные
цифровые
пленочные
цифровые
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
органы грудной клетки
01
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в т.ч. за счет профилактических процедур
02
 
 
 
 
X
X
X
X
 
 
конечности
03
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
шейные позвонки
04
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
грудные позвонки
05
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
поясничные позвонки
06
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
таз и бедро
07
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ребра и грудина
08
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
органы брюшной полости
09
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
верхняя часть желудочно-кишечного тракта
10
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
нижняя часть желудочно-кишечного тракта
11
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
череп, челюстно-лицевая область
12
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
зубы
13
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
почки, мочевыводящая система
14
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
молочная железа
15
X
X
 
 
X
X
X
X
 
 
в т.ч. за счет профилактических процедур
16
X
X
 
 
X
X
X
X
 
 
прочие
17
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Всего
18
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Раздел 3. Количество проведенных радионуклидных исследований и полученные при этом эффективные дозы облучения пациентов
(3000) Код по ОКЕИ: единица - 642
 
N строки
Количество исследований, ед.
Общее количество проведенных исследований, ед. (сумма граф с 3 по 5)
Годовые коллективные дозы облучения пациентов, чел.-Зв
Суммарная коллективная доза, чел.-Зв (сумма граф с 7 по 9)
Средняя индивидуальная доза, мЗв
Функциональные исследования
Сцинтиграфии
Прочие
Функциональные исследования
Сцинтиграфии
Прочие
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
легкие
01
 
 
 
 
 
 
 
 
 
сердце
02
 
 
 
 
 
 
 
 
 
скелет
03
 
 
 
 
 
 
 
 
 
желудочно-кишечный тракт
04
 
 
 
 
 
 
 
 
 
головной мозг
05
 
 
 
 
 
 
 
 
 
щитовидная железа
06
 
 
 
 
 
 
 
 
 
почки
07
 
 
 
 
 
 
 
 
 
печень
08
 
 
 
 
 
 
 
 
 
прочие
09
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Всего
10
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Должностное лицо, ответственное за предоставление статистической информации (лицо, уполномоченное предоставлять статистическую информацию от имени юридического лица)
 
 
 
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
 
 E-mail:
 
 "
 
 "
 
 20
 
 г.
(номер контактного телефона) (дата составления документа)