Приложение 3
к Административному регламенту
(пункты 6, 18 и 36),
утвержденному приказом ФСКН России
от 29.12.2011 N 578
(в ред. Приказа ФСКН РФ
от 29.04.2013 N 182)
Образец
АНКЕТА
работника, который в силу своих служебных обязанностей
получит доступ непосредственно к прекурсорам <*>
1. Фамилия ________________________________ Место для фото
Имя ____________________________________
Отчество _______________________________
_______________________________________________________________
(если меняли фамилию, имя или отчество, указать предыдущие Ф.И.О.
и дату смены)
2. Дата рождения
__________________________________________________________________
3. Место рождения
__________________________________________________________________
(населенный пункт, район, область, край, республика)
4. Гражданство
__________________________________________________________________
(если ранее являлись гражданином другого государства, указать,
какого)
5. Адрес регистрации по месту жительства
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Адрес регистрации по месту пребывания _________________________
__________________________________________________________________
7. Паспорт
__________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
Я, ______________________________________________________________,
(фамилия, инициалы работника, заполняющего анкету)
заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и
полными, а также подтверждаю свое согласие на обработку моих
персональных данных в объеме, необходимом для предоставления
государственных услуг.
"__" __________ 20__ г. _______________________
(подпись работника)
__________________________________________________________________
<*> Анкета заполняется от руки печатными буквами или с
использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров)
без сокращений, исправлений. Заполнению подлежат все пункты
анкеты.