Приложение 2
к Административному регламенту
(пункты 6, 18, 37),
утвержденному приказом ФСКН России
от 29 декабря 2011 г. N 580
(в ред. Приказа ФСКН РФ от 29.04.2013 N 182)
Образец
________________________
(наименование органа
________________________
по контролю за оборотом
________________________
наркотических средств
________________________
и психотропных веществ)
Заявление
Прошу выдать заключение об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации, __________________________________________________________________
(наименование юридического лица (с указанием ОГРН, ИНН и его __________________________________________________________________ организационно-правовой формы),филиала (с указанием КПП __________________________________________________________________ юридического лица по месту нахождения филиала), место нахождения __________________________________________________________________ юридического лица (место нахождения филиала), адрес места __________________________________________________________________ осуществления юридическим лицом (филиалом) деятельности, связанной с оборотом наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в Список I прекурсоров, или культивирования наркосодержащих растений)
Сведения о лицах, оформляемых на работу с наркотическими средствами, психотропными веществами, внесенными в Список I прекурсорами или культивируемыми наркосодержащими растениями (фамилия, имя, отчество и должность) <*>. __________________________________________ __________ (должность лица, подписавшего заявление) (подпись) ________________________
(фамилия, инициалы) М.П. Приложение: анкеты на ___ человек, на ___ листах. __________________________________________________________________ <*> Сведения о лицах могут быть представлены в виде таблицы.