Форма 23-ФСС

"Заявление о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов" (приложение N 6 к приказу Минтруда РФ от 04.12.2013 N 712Н)
Редакция от 04.12.2013 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении одного месяца со дня официального опубликования Приказа Минтруда РФ от 04.12.2013 N 712н

Приложение N 6
к приказу Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации от 4 декабря 2013 г. N 712н
Форма 23-ФСС РФ
Руководителю
 
 
(должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)
Заявление
о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов
Плательщик страховых взносов
 
 ,
(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов
,
код подчиненности
 
 ,
ИНН
 
 ,
КПП
 
 ,
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/ адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица
 
 ,
в соответствии со статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" просит произвести возврат сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, пеней, штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации в следующих размерах:
страховые взносы
 
 руб., пени
 
 руб.,
штрафы
 
 руб.
путем перечисления денежных средств на счет плательщика страховых взносов
N
 
 в банке
 
(полное наименование банка)
ИНН
 
 КПП
 
 корреспондентский счет
 
БИК
 
ОКАТО
 
N лицевого счета <*>
 
 
 
 
 
(должность руководителя организации (обособленного подразделения)) <**> (подпись) (Ф.И.О.) (контактный телефон)
Главный бухгалтер <***>
 
 
 
(подпись) (Ф.И.О.) (контактный телефон)
от
 
(дата)
Место печати плательщика страховых взносов
Законный или уполномоченный представитель плательщика страховых взносов
 
 
 
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя плательщика страховых взносов
 
 
Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика страховых взносов
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
<*> Заполняется организацией, у которой открыт лицевой счет в органах Федерального казначейства.
<**> Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).
<***> Заполняется при наличии главного бухгалтера.