Форма 23-ПФР

"Заявление о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов" (приложение N 5 к приказу Минтруда РФ от 04.12.2013 N 712Н)
Редакция от 07.09.2015 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении одного месяца со дня официального опубликования Приказа Минтруда РФ от 04.12.2013 N 712н

Приложение N 5
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 4 декабря 2013 г. N 712н
(в ред. Приказа Минтруда РФ
от 07.09.2015 N 602н)
Форма 23-ПФР
Руководителю
 
 
(должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)
Заявление
о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов
Плательщик страховых взносов
 
 ,
(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер в органе контроля
 
за уплатой страховых взносов
 
 ,
код подчиненности
 
 ,
ИНН
 
 ,
КПП
 
 ,
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/ адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица
 
 ,
в соответствии со статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" (далее - Федеральный закон от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ) просит произвести возврат излишне уплаченных сумм:
 
 - страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, пеней, штрафов в Пенсионный фонд Российской Федерации
 
 
 
 - страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения, пеней, штрафов в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
 
 
 (нужное отметить знаком "V")
 
 - страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения, ранее зачислявшихся в бюджеты территориальных органов обязательного медицинского страхования (по расчетным периодам, истекшим до 1 января 2012 года)
 
 
 
 
 - по дополнительным тарифам страховых взносов, пеням и штрафам в Пенсионный фонд Российской Федерации
 
в следующих размерах:
(в рублях и копейках)
Наименование показателя
В Пенсионный фонд Российской Федерации
В Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
всего
в том числе
на обязательное медицинское страхование работающего населения, поступающие от плательщиков
на обязательное медицинское страхование работающего населения, ранее зачислявшиеся в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования (по расчетным периодам, истекшим до 1 января 2012 года)
на страховую пенсию
на накопительную пенсию
по дополнительным тарифам
ч. 1 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
ч. 2 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
Страховые взносы
 
 
 
 
 
 
 
Пени
 
 
 
 
 
 
 
Штрафы
 
 
 
 
 
 
 
путем перечисления денежных средств на счет плательщика страховых взносов
N
 
 в банке
 
(полное наименование банка)
ИНН
 
 КПП
 
 корреспондентский счет
 
БИК
 
 ОКАТО
 
N лицевого счета *
 
 
 
 
 
(должность руководителя организации (обособленного подразделения)) ** (подпись) (Ф.И.О.)
(контактный телефон)
Главный бухгалтер ***
 
 
 
(подпись) (Ф.И.О.) (контактный телефон)
от
 
(дата)
Место печати плательщика страховых взносов
Законный или уполномоченный представитель плательщика страховых взносов
 
 
 
(подпись) (Ф.И.О.)
(дата)
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя плательщика страховых взносов
 
 
Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика страховых взносов
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
* Заполняется организацией, у которой открыт лицевой счет в органах Федерального казначейства.
** Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).
*** Заполняется при наличии главного бухгалтера.