Рапорт о принятии на учет в качестве нуждающихся в служебном жилом помещении

(приложение N 5 к Правилам, утв. Приказом ФСБ РФ от 24.10.2011 N 590, в ред. Приказа ФСБ РФ от 23.05.2013 N 260)
Редакция от 23.05.2013 — Действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФСБ РФ от 24.10.2011 N 590

Приложение N 5
к Правилам (п. 12)
(в ред. Приказа ФСБ РФ от 23.05.2013 N 260)
Рекомендуемый образец
Председателю жилищной комиссии
 
(наименование подразделения ФСБ России, органа безопасности)
Рапорт
о принятии на учет в качестве нуждающихся в служебном жилом помещении
Прошу принять меня и членов моей семьи, проживающих по адресу:
 
N п/п
Ф.И.О., воинское звание военнослужащего, Ф.И.О. членов его семьи
Степень родства
Паспорт (свидетельство о рождении для лиц, не достигших возраста 14 лет), серия, номер, когда и кем выдан, сведения о регистрации по месту жительства (пребывания)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(всего
 
человек) на учет в качестве нуждающихся в служебном жилом помещении.
Жилых помещений, предназначенных для постоянного проживания, специализированных жилых помещений по месту расположения органа безопасности (структурного подразделения органа безопасности) и в близлежащих (находящихся в непосредственной близости) населенных пунктах не имеем/имеем
 
 
 
 
 
К рапорту прилагаю документы, подтверждающие право состоять на учете, на
 
листах.
"
 
"
 
20
 
г.
 
(воинское звание, подпись, фамилия, инициалы)
"
 
"
 
20
 
г.
 
(подпись совершеннолетнего члена семьи, фамилия, инициалы)
"
 
"
 
20
 
г.
 
(подпись совершеннолетнего члена семьи, фамилия, инициалы)