Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления ФНС России государственной
услуги по ведению Государственного реестра
контрольно-кассовой техники, утвержденному
приказом Министерства финансов Российской
Федерации
от 22 июля 2013 г. N 69н
Образец
Опись
образца модели контрольно-кассовой техники,
программного обеспечения и документов, представляемых
в Федеральную налоговую службу
__________________________________________________________________
(наименование заявителя модели контрольно-кассовой техники)
представляет в Федеральную налоговую службу:
1. Запрос "_____" ___________ 20___.
(дата) (месяц) (год)
2. Копию документа о государственной регистрации организации в
качестве юридического лица или физического лица в качестве
индивидуального предпринимателя на _______________________ листах.
(количество прописью)
3. Образец модели контрольно - кассовой техники
_________________________________________________________________,
(наименование модели контрольно-кассовой техники)
_________________________________________________________________,
(заводской номер образца модели контрольно-кассовой техники)
в ___________________________________________________ упаковок___.
(количество прописью)
4. Программное обеспечение модели контрольно-кассовой техники на
_________________________________
(вид электронного носителя (количество
информации) прописью)
с _______________________________ на _____________________ листах,
(наименование и вид документа) (количество прописью)
_________________________________ на _____________________ листах,
(наименование и вид документа) (количество прописью)
_________________________________ на _____________________ листах.
(наименование и вид документа) (количество прописью)
5. Техническую документацию модели контрольно-кассовой техники
_____________________________ N __________ на ____________ листах,
(наименование и вид документа) (номер (количество
документа) прописью)
_____________________________ N __________ на ____________ листах,
(наименование и вид документа) (номер (количество
документа) прописью)
_____________________________ N __________ на ____________ листах,
(наименование и вид документа) (номер (количество
документа) прописью)
_____________________________ N __________ на ____________ листах.
(наименование и вид документа) (номер (количество
документа) прописью)
6. Паспорт модели контрольно-кассовой техники на _________________
(количество
прописью)
листах.
7. Цветные фотографии образца модели контрольно-кассовой техники в
количестве _________________________________________________ штук.
(количество прописью)
8. Перечень реквизитов, печатаемых на кассовом чеке моделью
контрольно-кассовой техники, на __________________________ листах,
(количество прописью)
в ________ экземплярах.
9. Образцы кассовых чеков, отпечатанные представленным образцом
модели контрольно-кассовой техники, в количестве ___________ штук,
(количество
прописью)
в __________________
экземплярах.
___________________________________ ________ ____________________
(заявитель - должность руководителя (подпись) (инициалы, фамилия)
организации -юридического лица или
индивидуальный предприниматель)
"____" ___________ 20___
(дата) (месяц) (год)
___________________________________ ________ ____________________
(должность специалиста (подпись) (инициалы, фамилия)
Структурного подразделения ФНС
России, ответственного за обеспечение ведения Государственного реестра) "____" ___________ 20___ (дата) (месяц) (год)