Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации

(приложение N 5 к Административному регламенту, утв. Приказом Минкультуры РФ от 30.07.2012 N 811, в ред. Приказа Минкультуры РФ от 24.07.2013 N 1041)
Редакция от 24.07.2013 — Действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минкультуры РФ от 30.07.2012 N 811

Приложение N 5
к Административному регламенту
(в ред. Приказа Минкультуры РФ от 24.07.2013 N 1041)
ФОРМА
Руководителю Органа охраны <1>
 
(адрес Органа охраны)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ РАБОТ ПО СОХРАНЕНИЮ ОБЪЕКТА КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ (ПАМЯТНИКА ИСТОРИИ И КУЛЬТУРЫ) НАРОДОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ <2>
Заявитель
 
(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ОГРН/ОГРНИП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Адрес (место нахождения) заявителя:
 
(Республика, область, район)
 
(город)
улица
 
 д.
 
 корп.
 
 офис
 
Почтовый адрес заявителя:
 
 
 
 
 
 
 
(Индекс)
(Республика, область, район)
 
(город)
улица
 
 д.
 
 корп.
 
 офис
 
Контактный телефон: (включая код города)
 
 факс
 
Сайт/Эл. почта:
 
Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия
Регистрационный номер
Дата выдачи
 
 
Просит рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (на проведение противоаварийных работ либо работ, затрагивающих конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта <3>) федерального значения:
Наименование объекта культурного наследия:
 
Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:
 
(Республика, область, район)
 
(город)
улица
 
 д.
 
 корп.
 
 офис
 
указать перечень работ <5>
научно-проектная и (или) проектная документация (письмо-согласование)
 
 
(указать, какой орган государственной охраны объекта культурного наследия) (дата и номер)
Заказчиком работ является:
 
(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество - для физического лица))
Адрес места нахождения заказчика:
 
(Республика, область, район)
 
(город)
улица
 
 д.
 
 корп.
 
 офис
 
Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче разрешения на проведение работ по сохранению Объекта) (нужное отметить - "V")
 
 выдать лично на руки <4>
 
 направить по почте
 
 направить на электронный адрес
Приложение: <6>
 
 копия договора на разработку научно-проектной и (или) проектной документации по
сохранению объекта культурного наследия в
 
 экз. на
 
 л.
 
 схемы (графический план), изображающие места проведения натурных исследований в виде
шурфов и зондажей в
 
 экз. на
 
 л.
 
 копии титульных листов научно-проектной и (или) проектной в документации по сохранению объекта культурного наследия или копия письма о согласовании документации органом
охраны объекта культурного наследия в
 
 экз. на
 
 л.
 
 копия договора на проведение авторского надзора в
 
 экз. на
 
 л.
 
 копия договора на проведение технического надзора в
 
 экз. на
 
 л.
 
 копия приказа о назначении ответственного лица за проведение авторского надзора
в
 
 экз. на
 
 л.
 
 копия приказа о назначении ответственного лица за проведение технического надзора
в
 
 экз. на
 
 л.
 
 копия приказа о назначении ответственного лица за проведение научного руководства
в
 
 экз. на
 
 л.
 
 копия договора подряда на выполнение работ по сохранению объекта культурного наследия
в
 
 экз. на
 
 л.
 
 проектная документация в
 
 экз. на
 
 л.
 
 технический отчет о состоянии объекта культурного наследия в
 
 экз. на
 
 л.
 
 
 
(Должность) (Подпись) М.П Ф.И.О. полностью
"
 
 "
 
 20
 
 г.
 
<1> Наименование структурного подразделения.
<2> Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.
<3> Указать в случае проведения таких работ.
<4> Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.
<5> указывается конкретный вид работы, в соответствии с научно-проектной и (или) проектной документацией
<6> нужное отметить - "V"