Заявление о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации

(приложение N 3 к Административному регламенту, утв. Приказом Минкультуры РФ от 30.07.2012 N 811, в ред. Приказа Минкультуры РФ от 24.07.2013 N 1041)
Редакция от 24.07.2013 — Действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минкультуры РФ от 30.07.2012 N 811

Приложение N 3
к Административному регламенту
(в ред. Приказа Минкультуры РФ от 24.07.2013 N 1041)
ФОРМА
Руководителю Органа охраны <1>
 
(адрес Органа охраны)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ЗАДАНИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ РАБОТ ПО СОХРАНЕНИЮ ОБЪЕКТА КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ (ПАМЯТНИКА ИСТОРИИ И КУЛЬТУРЫ) НАРОДОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ <2>
Заявитель
 
(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ОГРН/ОГРНИП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Адрес (место нахождения) заявителя:
 
(Республика, область, район)
 
(город)
улица
 
 д.
 
 корп.
 
 офис
 
Почтовый адрес заявителя:
 
 
 
 
 
 
 
(Индекс)
(Республика, область, район)
 
(город)
улица
 
 д.
 
 корп.
 
 офис
 
Контактный телефон: <3>
 
 факс
 
Сайт/Эл. почта:
 
Прошу принять решение о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия федерального значения:
Наименование объекта культурного наследия:
 
Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:
 
(Республика, область, район)
 
(город)
улица
 
 д.
 
 корп.
 
 офис
 
 
(указать наименование работ)
Сведения о собственнике (пользователе) объекта культурного наследия:
Собственник (пользователь):
 
(указать наименование, организационно-правовую форму юридического лица (фамилию, имя, отчество))
Адрес места нахождения:
 
(Республика, область, район)
 
(город)
улица
 
 д.
 
 корп.
 
 офис
 
Сведения о собственнике (пользователе) объекта культурного наследия:
Собственник (пользователь):
 
(указать наименование, организационно-правовую форму юридического лица (фамилию, имя, отчество))
Адрес места нахождения:
 
(Республика, область, район)
 
(город)
улица
 
 д.
 
 корп.
 
 офис
 
Сведения о документах-основаниях возникновения права собственности (пользования) на объект культурного наследия
Вид права
 
Вид документа
 
Кадастровый номер (или условный номер)
 
Дата выдачи
 
Ответственный представитель
 
(фамилия, имя, отчество)
 
Контактный телефон <4>:
 
Сведения о действующих охранных обязательствах, охранно-арендных договорах или охранных договорах:
Вид документа
 
Номер
 
Дата
 
Характер современного использования
 
Краткие сведения об объекте культурного наследия и его техническом состоянии, включая малые архитектурные формы, монументальную живопись и предметы внутреннего убранства, инженерные сооружения и оборудование <5>:
 
Предмет охраны объекта культурного наследия (краткое описание со ссылкой на документ об утверждении) <6>:
 
Сведения о Заказчике <7>:
Заказчик
 
(указать наименование, организационно-правовую форму юридического лица (фамилия, имя, отчество - для физического лица)
ОГРН/ОГРНИП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Адрес место нахождения:
 
(Республика, область, район)
 
(город)
улица
 
 д.
 
 корп.
 
 офис
 
Ответственный представитель:
 
(фамилия, имя, отчество)
Контактный телефон <8>:
 
Сведения о проектной организации <9>:
Организация
 
(указать наименование, организационно-правовую форму юридического лица (фамилия, имя, отчество - для физического лица)
ОГРН/ОГРНИП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Адрес место нахождения:
 
(Республика, область, район)
 
(город)
улица
 
 д.
 
 корп.
 
 офис
 
Сведения о Лицензии на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия
Регистрационный номер
 
Дата выдачи
 
Ответственный представитель:
 
(фамилия, имя, отчество)
Контактный телефон: (включая код города)
Сведения о ранее выполненной научно-проектной и (или) проектной документации и возможности ее использования <10>
Настоящим ходатайством подтверждаю, что принятие такого решения согласовано с собственником (пользователем) Объекта.
Прошу принятое решение (задание или письмо об отказе в выдаче задания на проведение работ по сохранению Объекта) нужное отметить - "V"
 
 выдать лично на руки <11>
 
 направить по почте
 
 направить на электронный адрес
 
 
 
(Должность) (Подпись) М.П Ф.И.О. полностью
"
 
 "
 
 20
 
 г.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
<1> наименование Органа охраны.
<2> для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.
<3> включая код города.
<4> включая код города.
<5> заполняется в случае наличия данных сведений у заявителя.
<6> заполняется в случае наличия данных сведений у заявителя.
<7> заполняется в случае наличия данных сведений у заявителя.
<8> включая код города.
<9> заполняется в случае наличия данных сведений у заявителя.
<10> заполняется в случае наличия данных сведений у заявителя.
<11> необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.