Приложение N 1
к Постановлению Министерства труда
и социального развития
Российской Федерации
от 24 октября 2002 г. N 73
(в ред. Приказа Минтруда РФ от 20.02.2014 N 103н)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ГОСУДАРСТВЕННОГО ИНСПЕКТОРА ТРУДА
по несчастному случаю ___________________________________________,
(групповому, с легким, тяжелым,
со смертельным исходом)
происшедшему "__" ___________ 200_ г. в ____ час. ____ мин.
с ________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего
(пострадавших), наименование и
__________________________________________________________________
юридический адрес, отраслевая принадлежность (код
основного вида деятельности по ОКВЭД)
__________________________________________________________________
организации; фамилия и инициалы работодателя -
физического лица)
__________________________________________________________________
Мною ________________________________________________________,
(фамилия, инициалы государственного инспектора труда)
с участием _______________________________________________________
(фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда;
работников органов
__________________________________________________________________
государственного надзора и контроля (с указанием
их должностей); других лиц,
__________________________________________________________________
принимавших участие в расследовании несчастного случая) __________________________________________________________________ проведено расследование данного несчастного случая в связи с _____ __________________________________________________________________ (указываются причины и основания проведения расследования) Заключение составлено по материалам расследования, проведенного __ __________________________________________________________________ (указать название организаций (комиссий организаций) или фамилии, инициалы, должности работников _________________________________________________________________, правоохранительных органов, ранее проводивших расследование данного происшествия) мною лично.
В ходе проведенного расследования установлено следующее: 1. Сведения о пострадавшем (пострадавших): фамилия, имя, отчество ___________________________________________ пол (мужской, женский) ___________________________________________ дата рождения ____________________________________________________ профессиональный статус __________________________________________ профессия (должность) ____________________________________________ стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _________________________________________________________________, (число полных лет и месяцев) в том числе в данной организации ________________________________, (число полных лет и месяцев) семейное положение _______________________________________________ (состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на __________________________________________________________________ иждивении пострадавшего) 2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда Вводный инструктаж _______________________________________________ (число, месяц, год) (первичный, повторный, внеплановый, Инструктаж на рабочем месте ------------------------------------- (нужное целевой) ------------ подчеркнуть) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ________________________________________________ (число, месяц, год) Стажировка: с "__" __________ 200_ г. по "__" ____________ 200_ г. __________________________________________________________________ (если не проводилась - указать) Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" ___________ 200_ г. по "__" ___________ 200_ г. ______________________________ (если не проводилось - указать) Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___________________ (число, месяц, год, N протокола) 3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай __________________________________________________________________ (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных __________________________________________________________________ факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) __________________________________________________________________ Оборудование, использование которого привело к травме: ___________ __________________________________________________________________ (наименование, тип, марка, год выпуска, организация - изготовитель) 3.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий труда _______________________________ <*> 3.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН) _________ <*> 4. Обстоятельства несчастного случая __________________________________________________________________ (описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное __________________________________________________________________ изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с __________________________________________________________________ несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими) __________________________________________________________________ повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином __________________________________________________________________ опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
5. Выводы
На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению, что данный несчастный случай подлежит квалификации как __________________________________________________________________ (связанный / не связанный) с производством, оформлению актом _______________________________, (актом формы Н-1 или актом произвольной формы) учету и регистрации ______________________________________________ (наименование организации или фамилия и инициалы работодателя - физического лица) Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются: __________________________________________________________________ (указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные __________________________________________________________________ требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Ответственными лицами за допущенные нарушения требований законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов, приведшие к несчастному случаю, являются: __________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований законодательных, __________________________________________________________________ иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их __________________________________________________________________ ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными __________________________________________________________________ в настоящем заключении) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (фамилия, инициалы государственного инспектора труда, подпись, дата, печать / именной штамп)
<*> Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 3.1 указывается "не проводилась", пункт 3.2 не заполняется.