Документ обязателен к применению
в соответствии с ч. 1 ст. 230 ТК РФ,
п. 21.4 Приложения № 1 к Приказу Минтруда России
от 20.04.2022 № 223н
Составляется работодателем
Обязательная форма
Утверждена Приказом Минтруда России
от 20.04.2022 № 223н
Форма Н-1
УТВЕРЖДАЮ
|
|
(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя) | |
« |
| » |
| 20 |
| г. |
Печать (при наличии печати)
АКТ № |
|
о несчастном случае на производстве
Код | 3.01. |
1. Дата несчастного случая |
|
| (число, месяц, год) |
1.1. Время происшествия несчастного случая |
| Код 3.02. |
| (местного времени) | Код 3.03. |
1.2. Количество полных часов от начала работы |
| |
| (часы) |
|
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший
| ИНН | ОКВЭД |
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика, | Код 3.04. | |
| ||
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД), численность работников; | ||
| ||
фамилия, инициалы работодателя – физического лица, его регистрационные данные) | ||
Наименование структурного подразделения
3. Организация (физическое лицо), направившая(-ее) работника
|
| ИНН | ОКВЭД |
| |||
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика, | Код 3.04. | ||
| |||
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД); | |||
| |||
фамилия, инициалы физического лица, его регистрационные данные) | |||
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
(фамилия, инициалы, должности и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
5.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)
5.2. Пол (мужской, женский) |
| Код 3.05. |
5.3. Дата рождения |
| Код 3.06. |
5.4. Профессиональный статус |
| Код 3.12. |
5.5. Статус занятости |
| Код 3.13. |
5.6. Профессия (должность) |
| Код 3.14. |
5.7. Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
(число полных лет и месяцев)
| , в том числе в данной организации |
| Код 3.07. |
|
| (число полных лет и месяцев) |
|
5.8. Семейное положение
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся
на иждивении пострадавшего)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда:
6.1. Вводный инструктаж
(число, месяц, год)
6.2. Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой) по профессии
(нужное подчеркнуть)
или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай |
|
|
|
(число, месяц, год)
6.3. Стажировка:
(указывается период прохождения стажировки; если не проводилась, указывается «не проводилась»)
6.4. Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:
(указывается период обучения; если не проводилось, указывается «не проводилось»)
6.5. Проверка знаний требований охраны труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:
(число, месяц, год, № протокола)
7. Сведения о проведении медицинских осмотров и освидетельствований (указываются, если по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай, требуется проведение соответствующих медицинских осмотров и освидетельствований в случаях, предусмотренных трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права):
7.1. Медицинский осмотр периодический): |
|
(нужное подчеркнуть) | (число, месяц, год) |
(если проведение медицинского осмотра не требуется, указывается «не требуется»)
7.2. Психиатрическое |
|
| (число, месяц, год) |
(если проведение медицинского освидетельствования не требуется, указывается «не требуется»)
7.3. Предсменный (предполетный) медицинский осмотр: |
|
(нужное подчеркнуть) | (число, месяц, год) |
(если проведение медицинского осмотра не требуется, указывается «не требуется»)
8. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:
8.1. Место происшествия:
(краткое описание места происшествия с указанием адреса места происшествия)
8.2. Опасные и (или) вредные производственные факторы:
(указываются опасные и (или) вредные производственные
факторы со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
8.3. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю (при наличии):
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
8.4. Сведения о проведении специальной оценки условий труда: |
| Код 3.08. |
| (с указанием индивидуального номера | |
рабочего места, класса (подкласса) условий труда) если специальная оценка условий труда не проводилась, указывается «не проводилась»
8.5. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда рабочих мест
| ИНН |
(наименование, ИНН) | |
(если специальная оценка условий труда не проводилась, данный пункт не заполняется)
8.6. Сведения о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте: |
|
(дата проведения; локальный нормативный акт организации, в котором отражены данные о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте и (или)
на месте (объекте), где произошел несчастный случай; сведения об ознакомлении пострадавшего с результатами оценки профессиональных рисков)
;
(если оценка профессиональных рисков на рабочем месте не проводилась, указывается «не проводилась»)
8.7. Сведения об обеспечении пострадавшего средствами индивидуальной защиты:
(указываются сведения о выдаче и получении пострадавшим средств индивидуальной защиты)
9. Обстоятельства несчастного случая:
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,
установленные в ходе расследования)
9.1. Вид происшествия |
| Код 1. |
| указывается вид (тип) несчастного случая | |
9.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское
заключение о тяжести повреждения здоровья: |
| Код МКБ |
| Код 3.01. | |
9.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения:
(нет, да – указывается состояние и степень опьянения
в соответствии с заключением по результатам медицинского освидетельствования с указанием его реквизитов)
9.4. Очевидцы несчастного случая:
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, телефон, электронный адрес)
10. Причины несчастного случая: |
| Основная | Код 2. |
| (указываются основная и сопутствующие | ||
| Сопутств. | Код 2. | |
причины несчастного случая
со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных
нормативных актов)
11. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
предусматривающих обязанности по соблюдению требований по охране труда и
их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в пункте 10 настоящего акта;
при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего в порядке, определенном Трудовым кодексом Российской Федерации,
указывается степень его вины в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
(наименование, адрес организации, инициалы физического лица)
12. Мероприятия по устранению причин, способствующих наступлению несчастного случая, сроки:
(указываются содержание мероприятий и сроки их выполнения)
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая:
|
|
|
(подпись, фамилия, инициалы, дата) | ||
|
|
|
(подпись, фамилия, инициалы, дата) | ||
|
|
|
(подпись, фамилия, инициалы, дата) | ||
Сведения о вручении (направлении) данного Акта о несчастном случае на производстве пострадавшему, законному представителю или иному доверенному лицу
Материал предоставлен порталом «Онлайнинспекция.рф»