Извещение о несчастном случае на производстве

Документ обязателен к применению

в соответствии с ч. 1 ст. 228.1 ТК РФ

 

Составляется работодателем

 

Обязательная форма

 

Утверждена Приказом Минтруда России

от 20.04.2022 № 223н

 

ИЗВЕЩЕНИЕ
о несчастном случае на производстве
(групповом, тяжелом несчастном случае,

несчастном случае со смертельным исходом)

Код

3.01.

 

1.		ИНН
	(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика,	ОКВЭД
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД), численность работников;		Код 3.04.
фамилия, инициалы работодателя – физического лица, его регистрационные данные)

 

(контактный телефон работодателя (его представителя), факс, электронная почта)

2.  

(дата и время (местное) несчастного случая, выполнявшаяся работа, краткое описание места

 

происшествия и обстоятельств, при которых произошел несчастный случай)

 

 

3.  

 

 

(число пострадавших, в том числе погибших)

4.		Код 3.12
	(фамилия, инициалы и профессиональный статус пострадавшего (пострадавших),	Код 3.14.
профессия (должность), дата рождения или возраст –

 

при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)

 

 

5.  

(характер и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим (пострадавшими) –

 

при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)

 

 

6.  

(фамилия, инициалы, должность лица, передавшего извещение, контактный телефон, дата и время передачи извещения)

7.  

(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения извещения)