ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 31 октября 1998 г. N 1274
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ БЛАНКОВ ЗАЯВЛЕНИЙ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ, СПРАВОК И ИНЫХ ДОКУМЕНТОВ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИХ ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
В соответствии с Федеральным законом "Об актах гражданского состояния" Правительство Российской Федерации постановляет:
1. Утвердить прилагаемые формы бланков заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния, справок и иных документов, подтверждающих государственную регистрацию актов гражданского состояния, и ввести их в действие в первом квартале 1999 г.
Бланки заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния, справок и иных документов, подтверждающих государственную регистрацию актов гражданского состояния, изготавливаются субъектами Российской Федерации за счет собственных средств.
2. Изложить абзац второй пункта 4 постановления Правительства Российской Федерации от 6 июля 1998 г. N 709 "О мерах по реализации Федерального закона "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 28, ст. 3359) в следующей редакции:
"Бланки свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния изготавливаются по единому образцу, утвержденному Министерством юстиции Российской Федерации, на государственном языке Российской Федерации - русском языке, а в случае установления республикой - субъектом Российской Федерации своего государственного языка (языков) бланки свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния могут изготавливаться на русском языке и на государственном языке (языках) республики".
Председатель Правительства
Российской Федерации
Е.ПРИМАКОВ
УТВЕРЖДЕНЫ
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 31 октября 1998 г. N 1274
ФОРМЫ БЛАНКОВ ЗАЯВЛЕНИЙ
О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ
АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ,
СПРАВОК И ИНЫХ ДОКУМЕНТОВ,
ПОДТВЕРЖДАЮЩИХ ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ
АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ Форма N 1
(формат 210 х 297 (мм)
Запись акта о рождении
N________
от "___"________ ____г.
В отдел ЗАГСа _____________________________
___________________________________________
от_________________________________________
фамилия, имя, отчество отца
и__________________________________________
фамилия, имя, отчество матери
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
Заявляем о рождении у нас ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола "____" ______________ _______г.
Сообщаем о себе следующие сведения.
Просим произвести государственную регистрацию рождения ребенка с присвоением ему: фамилии________________________________________ имени__________________________________________ отчества_______________________________________
В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении просим
внести/не вносить (нужное подчеркнуть) национальность отца, матери
(нужное подчеркнуть).
Медицинское свидетельство о рождении прилагаем.
_______________________________ ________________________________
подпись отца подпись матери
"____"___________________ ______г.
Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.
Форма N 2
(формат 210 х 297 (мм)
Запись акта о рождении
N________
от "___"________ ____г.
В отдел ЗАГСа__________________________
_______________________________________
от_____________________________________
фамилия, имя, отчество матери
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
Заявляю о рождении у меня ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола "___"_____________ ______ г.
Сообщаю о себе следующие сведения.
Прошу произвести государственную регистрацию рождения ребенка с присвоением ему: фамилии________________________________________ имени__________________________________________ отчества_______________________________________
В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении сведения об отце ребенка прошу не вносить/внести на основании моего заявления от "____"_____________ ____г. (нужное подчеркнуть), а также внести/не вносить (нужное подчеркнуть) национальность матери.
Медицинское свидетельство о рождении прилагаю. "___" __________ ____г. __________________________ подпись матери
Форма N 3
(формат 105 x 148 (мм)
Запись акта о рождении
N________
от "___"________ ____г.
В отдел ЗАГСа ____________________________
__________________________________________
от _______________________________________
фамилия, имя, отчество матери
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ СВЕДЕНИЙ ОБ ОТЦЕ РЕБЕНКА
В ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ
Прошу в запись акта о рождении моего ребенка_________________
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
внести следующие сведения об отце ребенка:
фамилию (по моей фамилии) ______________________
имя_____________________________________________
отчество________________________________________
Место государственной регистрации рождения___________________ __________________________________________________________________ наименование органа ЗАГСа
Дата государственной регистрации "____"________________ г., а/з N _________
Подтверждаю, что в браке с отцом ребенка не состою и отцовство
в отношении моего ребенка не установлено.
"____"____________ _____г. _____________________________
подпись матери
Форма N 4 (формат 210 x 297 (мм) Запись акта о рождении N________ от "___"________ ____г. В отдел ЗАГСа ____________________________ __________________________________________ от _______________________________________ фамилия, имя, отчество __________________________________________ должность __________________________________________ наименование организации документ, удостоверяющий личность ________ серия _________ N __________________ выдан ____________________________________ "___"_______________ _____ г. ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ НАЙДЕННОГО РЕБЕНКА
Прошу произвести государственную регистрацию рождения найденного (подкинутого) ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола, обнаруженного "____" _____________ _____ г. в ______________________________
адрес (название местности) __________________________________________________________________ следующим(ми) лицом(ами): __________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________ место жительства __________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________ место жительства
В настоящее время ребенок находится в________________________ наименование организации __________________________________________________________________ В записи акта о рождении прошу указать следующие сведения о ребенке: фамилия _________________________ имя _____________________________ отчество ________________________ дата рождения "____"_____________ _____г.
Сведения о родителях неизвестны.
Документ об обнаружении ребенка, выданный органом внутренних дел/органом опеки и попечительства (нужное подчеркнуть), а также документ, выданный медицинской организацией и подтверждающий возраст и пол ребенка, прилагаю. "___"______________ ______г. ___________________________ подпись
Форма N 5
(формат 210 х 297 (мм)
Запись акта о рождении
N________
от "___"________ ____г.
В отдел ЗАГСа__________________________
_______________________________________
от_____________________________________
фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу_____________
_______________________________________
документ, удостоверяющий личность______
серия________N_________________________
выдан__________________________________
"___"____________ _____г.
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
Заявляю о том, что я_________________________________________ фамилия, имя, отчество мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола родился(лась) "_____"___________ _____г. __________________________________________________________________ место рождения Сообщаю следующие сведения о родителях.
Прошу произвести государственную регистрацию моего рождения. Ранее государственная регистрация рождения не производилась.
Медицинское свидетельство о рождении прилагаю.
"___"___________ _____г. _________________________
подпись заявителя
В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении просим внести/не вносить (нужное подчеркнуть) национальность отца, матери (нужное подчеркнуть). ___________________________ __________________________ подпись отца подпись матери "___"__________ ____г.
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.
Форма N 6
(формат 210 x 297 (мм)
Запись акта о рождении
N________
от "___"________ ____г.
В отдел ЗАГСа ____________________________
__________________________________________
от _______________________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________________________
__________________________________________
проживающего(ей) по адресу________________
__________________________________________
документ, удостоверяющий личность_________
серия ___________ N ______________________
выдан ____________________________________
"___"_______________ _____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ,
ПОДТВЕРЖДАЮЩЕЕ ФАКТ РОЖДЕНИЯ РЕБЕНКА ВНЕ МЕДИЦИНСКОЙ
ОРГАНИЗАЦИИ И БЕЗ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Подтверждаю, что в моем присутствии "____" ___________ ____г.
в ___________ часов у_____________________________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
в_________________________________________________________________
адрес (название местности)
родился живорожденный/мертворожденный (нужное подчеркнуть) ребенок мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи.
Количество родившихся детей__________________________________
С положением статьи 14 Федерального закона "Об актах гражданского состояния" о том, что настоящее заявление является основанием для государственной регистрации рождения ребенка, ознакомлен(а). "_____" ____________ ____ г. _____________________________ подпись
Форма N 7
(формат 210 x 297 (мм)
Заявление принято Государственная регистрация
"____" ____________ ____ г. заключения
регистрационный N _________ брака по согласованию с лицами,
___________________________ вступающими в брак, назначена
подпись должностного лица, на "____" ______________ ___ г.
принявшего заявление в ____________ часов
Запись акта о заключении брака
N ___________
от "_____" ____________ ____ г.
В отдел ЗАГСа ___________________________
_________________________________________
от ______________________________________
фамилия, имя, отчество
и _______________________________________
фамилия, имя, отчество
ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА
Подтверждаем взаимное добровольное согласие на заключение брака и отсутствие обстоятельств, препятствующих заключению брака, указанных в статье 14 Семейного кодекса Российской Федерации.
Сообщаем о себе следующие сведения.
Просим произвести государственную регистрацию заключения брака; присвоить фамилии: мужу____________________________________ жене____________________________________ __________________________ _______________________ он она подписи лиц, вступающих в брак (добрачные фамилии) "____" _____________ ______ г.
Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа, на другой стороне листа приводится содержание статей 12, 14 Семейного кодекса Российской Федерации.
Форма N 8 (формат 210 x 297 (мм) Заявление принято Государственная регистрация "___"____________ _____ г. расторжения регистрационный N ________ брака по согласованию с лицами, __________________________ расторгающими брак, назначена подпись должностного лица, на "____" ______________ ____ г. принявшего заявление в ____________ часов Запись акта о расторжении брака N ___________ от "_____" _______________ ____ г. В отдел ЗАГСа ___________________________ _________________________________________ от ______________________________________ фамилия, имя, отчество и _______________________________________ фамилия, имя, отчество ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА (по взаимному согласию супругов)
Подтверждаем взаимное согласие на расторжение брака и отсутствие у нас общих детей, не достигших совершеннолетия.
Сообщаем о себе следующие сведения.
Просим произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном статьей 33 Федерального закона "Об актах гражданского состояния"; присвоить фамилии: ему _______________________________________________ ей ________________________________________________ ___________________________ _____________________________ он она подписи лиц, расторгающих брак "____" _____________ ______ г.
Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.
Форма N 9
(формат 210 x 297 (мм)
Заявление принято Государственная регистрация
"___" ___________ _____ г. расторжения брака назначена
регистрационный N ________ на "____" _______________ ____ г.
__________________________ в ____________ часов
подпись должностного лица,
принявшего заявление
Запись акта о расторжении брака
N ___________
от "_____" _____________ _____ г.
В отдел ЗАГСа ___________________________
_________________________________________
от ______________________________________
фамилия, имя, отчество
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
Прошу произвести государственную регистрацию расторжения брака
с_________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
в порядке, предусмотренном статьей 34 Федерального закона "Об актах гражданского состояния". Сообщаю следующие сведения о расторгающих брак.
Прошу присвоить мне фамилию__________________________________
Фамилия, имя, отчество/наименование (нужное подчеркнуть); почтовый адрес опекуна недееспособного супруга/управляющего имуществом безвестно отсутствующего супруга/исправительного учреждения по месту нахождения супруга, отбывающего наказание в виде лишения свободы (нужное подчеркнуть)__________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Копию решения/приговора (нужное подчеркнуть) суда прилагаю. "____" ______________ _____ г. ________________________________ подпись
*Заполняется в отношении заявителя.
**В отношении другого супруга, признанного безвестно отсутствующим, указывается последнее известное место жительства.
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.
Форма N 10 (формат 210 x 297 (мм) Запись акта о расторжении брака N __________ от "___" _____________ _____ г. В отдел ЗАГСа___________________________ ________________________________________ от______________________________________ фамилия, имя, отчество ________________________________________ фамилия, имя, отчество ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА (на основании решения суда о расторжении брака)
Просим (прошу) произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном статьей 35 Федерального закона "Об актах гражданского состояния", на основании решения суда о расторжении брака___________________________________ __________________________________________________________________ наименование суда от "____" _______________ ______ г.
Сообщаем (сообщаю) следующие сведения о расторгающих брак.
Просим (прошу) присвоить фамилии*: ему_______________________ ей________________________ Копию решения суда о расторжении брака прилагаем (прилагаю). __________________________ ________________________ он она подписи лиц, расторгающих брак "____" _____________ ______ г.
*Заполняется в отношении заявителя.
Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.
Форма N 11 (формат 210 x 297 (мм) Запись акта об усыновлении (удочерении) N ________ от "___" _______ ____ г. В отдел ЗАГСа ___________________________ _________________________________________ от ______________________________________ фамилия, имя, отчество усыновителей (усыновителя) _________________________________________ _________________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)
Просим (прошу) произвести государственную регистрацию
усыновления (удочерения)
ребенка___________________________________
фамилия, имя, отчество (до усыновления (удочерения)
родившегося "_____" ___________ ____ г. в_________________________
__________________________________________________________________
место рождения
на основании решения суда_________________________________________
наименование суда
__________________________________________________________________
об установлении усыновления (удочерения) ребенка от "__"____ __ г.
Сообщаем (сообщаю) следующие сведения об усыновителях (усыновителе).
Просим (прошу) записать/не записывать (нужное подчеркнуть) усыновителей (усыновителя) в качестве родителей (родителя) ребенка.
Копию решения суда об установлении усыновления (удочерения)
прилагаем (прилагаю).
_________________________ ________________________
он она
подписи усыновителей (усыновителя)
"____" ____________ ______ г.
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.
Форма N 12
(формат 210 x 297 (мм)
Заявление принято
"___" __________ ___ г. Запись акта об установлении отцовства
регистрационный N _______ N __________
_________________________ от "_____"_________________ ______ г.
подпись должностного лица,
принявшего заявление
В отдел ЗАГСа ___________________________
_________________________________________
от ______________________________________
фамилия, имя, отчество отца
и _______________________________________
фамилия, имя, отчество матери
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(совместное заявление отца и матери ребенка, не состоящих между
собой в браке на момент рождения ребенка)
Я, __________________________________________________________
фамилия, имя, отчество отца
признаю себя отцом ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола ________________________________________________ __________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество ребенка родившегося "____" _____________ _____ г. __________________________________________________________________ место рождения ребенка у ________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество матери ребенка
Я, __________________________________________________________ фамилия, имя, отчество матери ребенка мать ребенка _____________________________________________________ фамилия, имя, отчество ребенка подтверждаю, что _________________________________________________ фамилия, имя, отчество отца является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.
Сообщаем о себе следующие сведения.
Просим произвести государственную регистрацию установления отцовства с указанием ребенку: фамилии ___________________________ имени _____________________________ отчества __________________________
и внесением вышеуказанных сведений об отце.
Место государственной регистрации рождения ребенка __________
__________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
Дата государственной регистрации "___" _________________ _____ г.,
а/з N _______
________________________ ________________________ подпись отца подпись матери "______" _____________ ______ г.
Я, ________________________________________________________ ,
фамилия, имя, отчество лица, достигшего совершеннолетия
родившийся "______" ____________________ _______ г., согласен на
установление отцовства.*
"_____" _____________ ______ г. __________________________
подпись
* Заполняется в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в строгом соответствии с настоящей формой.
Форма N 13
(формат 210 x 297 (мм)
Заявление принято Запись акта об установлении
отцовства
"___" _____________ ______ г. N ____________
регистрационный N ___________ от "____" ____________ ________ г.
______________________________
подпись должностного лица,
принявшего заявление
В отдел ЗАГСа ___________________________
_________________________________________
от ______________________________________
фамилия, имя, отчество отца
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заявление отца, не состоящего в браке с матерью ребенка
на момент рождения ребенка)
Я, __________________________________________________________ фамилия, имя, отчество отца
признаю себя отцом ребенка мужского/женского (нужное
подчеркнуть) пола ________________________________________________
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество ребенка
родившегося "___" ______________ ______ г.
__________________________________________________________________
место рождения ребенка
у ______________________________________________________________ ,
фамилия, имя, отчество матери ребенка
которая умерла/признана недееспособной/лишена родительских прав/сведения о месте пребывания которой отсутствуют (нужное подчеркнуть), что подтверждается прилагаемым документом (отметить нужное):
свидетельство о смерти,
запись акта N _________ от "___" ___________ _____ г.
__________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
решение суда ________________________________________________ наименование суда от "___" _______________ ______ г. о признании ______________________________________________________ фамилия, имя, отчество матери ребенка недееспособной/безвестно отсутствующей (нужное подчеркнуть);
решение суда ________________________________________________
наименование суда
от "___" _______________ ______ г.
о лишении родительских прав ____________________________________ ;
фамилия, имя, отчество матери ребенка
справка органа внутренних дел N _______ от "___" __________ ______ г. __________________________________________________________________ наименование органа внутренних дел подтверждающая невозможность установления места пребывания _______ __________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество матери ребенка
Сообщаю о себе следующие сведения.
Прошу произвести государственную регистрацию установления отцовства с указанием ребенку: фамилии ___________________________ имени _____________________________ отчества __________________________ и внесением вышеуказанных сведений об отце.
Место государственной регистрации рождения ребенка
__________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
Дата государственной регистрации "___" _______ _____ г., а/з N ___
Письменное согласие органа опеки и попечительства прилагаю. "_____" _____________ ______ г. ________________________________ подпись отца
Я, ________________________________________________________ ,
фамилия, имя, отчество лица, достигшего совершеннолетия
родившийся "____" ___________________ _____ г., согласен на
установление отцовства.*
"_____" _____________ ______ г. __________________________
подпись
* Заполняется в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в строгом соответствии с настоящей формой.
Форма N 14
(формат 210 x 297 (мм)
Запись акта об установлении отцовства
N ________
от "____" ____________________ _____ г.
В отдел ЗАГСа ____________________________
__________________________________________
от _______________________________________
фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу _______________
__________________________________________
документ, удостоверяющий личность ________
серия ______________ N ___________________
выдан ____________________________________
"____" _____________ ____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(на основании решения суда)
Прошу произвести государственную регистрацию установления
отцовства в отношении ребенка __________________________________,
фамилия, имя, отчество
родившегося "____" ___________ _______ г.
__________________________________________________________________
место рождения ребенка
у ________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество матери ребенка
на основании решения суда ________________________________________
наименование суда
__________________________________________________________________
об установлении отцовства/об установлении факта признания отцовства (нужное подчеркнуть) от "____" ________________ ______ г.
Место государственной регистрации рождения ребенка __________ __________________________________________________________________ наименование органа ЗАГСа Дата государственной регистрации "___"_________ __ г., а/з N _____
Сообщаю следующие сведения о родителях ребенка.
Копию решения суда об установлении отцовства/об установлении факта признания отцовства (нужное подчеркнуть) прилагаю.
"____" ______________ _____ г. __________________________
подпись
Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.
Форма N 15
(формат 210 x 297 (мм)
Заявление принято
"___" _____________ _______ г. Запись акта о перемене имени
регистрационный N ___________ N ____________
_______________________________ от "_____" ____________ _____г.
подпись должностного лица,
принявшего заявление В отдел ЗАГСа ____________________________ __________________________________________ от _______________________________________ фамилия, имя, отчество лица, желающего переменить имя __________________________________________ телефон (домашний, служебный) ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ
Прошу переменить мне: фамилию на _______________________________________________________ собственно имя на ________________________________________________ отчество на ______________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения.
К заявлению прилагаю следующие документы: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ "_____" _____________ ______ г. ___________________________ подпись лица, желающего переменить имя
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в строгом соответствии с настоящей формой.
Форма N 16 (формат 210 x 297 (мм) Запись акта о смерти N ___________ от "___" __________ ___ г. В отдел ЗАГСа ____________________________ __________________________________________ от _______________________________________ фамилия, имя, отчество __________________________________________ __________________________________________ проживающего(ей) по адресу __________________________________________ документ, удостоверяющий личность ________ серия _________________ N ________________ выдан ____________________________________ "___"_______________ _____ г. ЗАЯВЛЕНИЕ О СМЕРТИ
Заявляю о смерти __________________________________________ ,
фамилия, имя, отчество
умершего "____" __________ ____ г.
Сообщаю об умершем следующие сведения.
Прошу произвести государственную регистрацию смерти. "_____" _____________ ______ г. ___________________________ подпись
Форма N 17
(формат 210 x 297 (мм)
Заявление принято
"___" ____________ ______ г.
регистрационный N __________
____________________________
подпись должностного лица,
принявшего заявление
В отдел ЗАГСа ____________________________
__________________________________________
от _______________________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________________________
телефон (домашний, служебный)*
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИСПРАВЛЕНИЯ ИЛИ ИЗМЕНЕНИЯ
В ЗАПИСЬ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Прошу внести в запись акта о(об) _____________________________ наименование акта гражданского состояния N ________ от "___" _______________ ______ г., составленную на _______________________________________________________________ фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________ наименование органа ЗАГСа следующее исправление/изменение: __________________________________________________________________ указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению __________________________________________________________________ на _______________________________________________________________ указать сведения после исправления/изменения __________________________________________________________________
запись акта о(об) ___________________________________________
наименование акта гражданского состояния
N ___________ от "__" ______________ ____________ г., составленную
на _______________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
следующее исправление/изменение:
__________________________________________________________________
указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению
на _______________________________________________________________
указать сведения после исправления/изменения
Причина исправления/изменения _______________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1) свидетельство(а) о(об) ___________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ подлежащее(ие) обмену в связи с внесением исправления или изменения в запись акта гражданского состояния;
2) документы, подтверждающие наличие основания для внесения исправления или изменения в запись акта гражданского состояния: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ "_____" _____________ ______ г. __________________________ подпись
* Заполняется в случае составления органом ЗАГСа заключения о внесении исправления/изменения в запись акта гражданского состояния.
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.
Форма N 18 (формат 105 х 148 (мм) В отдел ЗАГСа___________________________ от______________________________________ фамилия, имя, отчество проживающего(ей) по адресу______________ ________________________________________ документ, удостоверяющий личность_______ серия _____________ N ______________ выдан___________________________________ "____"_______________ ______________ г. ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу выдать повторное свидетельство о рождении___________________ __________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество Дата рождения "____" ____________________ ___________г. Место рождения____________________________________________________ Родители: отец____________________________________________________ фамилия, имя, отчество мать_____________________________________________________ фамилия, имя, отчество Место государственной регистрации_____________________________ наименование органа ЗАГСа __________________________________________________________________ Дата государственной регистрации "___" _________ _____г., а/з N___
Документ необходим___________________________________________
"____" ___________________ _________г. _____________________
подпись
Форма N 19
(формат 105 х 148 (мм)
В отдел ЗАГСа___________________________
от______________________________________
фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу______________
________________________________________
документ, удостоверяющий личность_______
серия _____________ N ______________
выдан___________________________________
"____"___________________ ___________г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство о заключении брака/расторжении брака (нужное подчеркнуть) __________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество на момент заключения брака/расторжения брака и_________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество на момент заключения брака/расторжения брака
Место государственной регистрации____________________________
наименование органа ЗАГСа
__________________________________________________________________
Дата государственной регистрации "___" _________ ____г., а/з N____
Документ необходим___________________________________________ "____" ___________________ _________г. __________________ подпись
Форма N 20
(формат 105 х 148 (мм)
В отдел ЗАГСа___________________________
от______________________________________
фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу______________
________________________________________
документ, удостоверяющий личность_______
серия _____________ N ______________
выдан___________________________________
"____"_______________ ______________ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство об усыновлении (удочерении)
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество ребенка
Усыновители (усыновитель):________________________________________
фамилия, имя, отчество
________________________________________
фамилия, имя, отчество
После усыновления (удочерения) ребенку присвоены:
фамилия _______________, имя _____________, отчество _____________
Место государственной регистрации_____________________________ наименование органа ЗАГСа __________________________________________________________________ Дата государственной регистрации "___" _________ ____г., а/з N____
Документ необходим___________________________________________ "____" ___________________ _________г. ___________________ подпись
Форма N 21
(формат 105 х 148 (мм)
В отдел ЗАГСа___________________________
от______________________________________
фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу______________
________________________________________
документ, удостоверяющий личность_______
серия _____________ N ______________
выдан___________________________________
"____"_______________ ______________г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство об установлении отцовства в
отношении ребенка_________________________________________________
фамилия, имя, отчество ребенка
Дата рождения "____" ____________________ ___________г.
Место рождения____________________________________________________
Отцом ребенка признан_____________________________________________
фамилия, имя, отчество
После установления отцовства ребенку присвоены:
фамилия_____________________, имя____________, отчество___________
Место государственной регистрации____________________________
наименование органа ЗАГСа
__________________________________________________________________
Дата государственной регистрации "___" _________ ____ г., а/з N___
Документ необходим___________________________________________ "____" ___________________ _________г. __________________ подпись
Форма N 22
(формат 105 х 148 (мм)
В отдел ЗАГСа___________________________
от______________________________________
фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу______________
________________________________________
документ, удостоверяющий личность_______
серия _____________ N ______________
выдан___________________________________
"____"_______________ _______________ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство о перемене имени________
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
После перемены имени присвоены:
фамилия _______________, собственно имя ________, отчество________
Место государственной регистрации____________________________ наименование органа ЗАГСа __________________________________________________________________ Дата государственной регистрации "___"______________г., а/з N_____
Документ необходим___________________________________________
"___" ______________ _________г. ___________________
подпись
Форма N 23 (формат 105 х 148 (мм) В отдел ЗАГСа___________________________ от______________________________________ фамилия, имя, отчество проживающего(ей) по адресу______________ ________________________________________ документ, удостоверяющий личность_______ серия _____________ N ______________ выдан___________________________________ "____"_______________ _____________г. ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство о смерти________________ __________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество Дата смерти "__" __________________ _____ г. Место смерти______________________________________________________
Место государственной регистрации____________________________
наименование органа ЗАГСа
__________________________________________________________________
Дата государственной регистрации "__"___________г., а/з N____
Документ необходим___________________________________________
"____" ___________________ _________г. ____________________
подпись
Форма N 24
(формат 105 х 148 (мм)
СПРАВКА О РОЖДЕНИИ N______________
В архиве__________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
__________________________________________________________________
имеется запись акта о рождении
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
N__________ от "_______" _____________ _________ г.
Дата рождения "_______" ______________ _________ г.
Место рождения____________________________________________________
__________________________________________________________________
Родители: отец____________________________________________________
фамилия, имя, отчество
мать____________________________________________________
фамилия, имя, отчество
Дата выдачи "_______" _______________ ____________ г. м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния_________________________
подпись
Форма N 25
(формат 105 х 148 (мм)
СПРАВКА О РОЖДЕНИИ N _______
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
Дата рождения "____" _________________ _____ г.
Место рождения____________________________________________________
Сведения о родителях:
мать______________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
гражданство, национальность (вносится по желанию матери)
отец______________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
Составлена запись акта о рождении N ____ от "___" _________ ___ г.
Место государственной регистрации_________________________________
наименование органа ЗАГСа
__________________________________________________________________
Сведения об отце ребенка внесены в запись акта о рождении на
основании заявления матери ребенка.
Дата выдачи "___" _________________ ________ г.
м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ______________
подпись
Форма N 26 (формат 105 х 148 (мм) СПРАВКА О РОЖДЕНИИ N _______ __________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество Дата рождения "____" __________________ _____ г. Место рождения____________________________________________________ Сведения о родителях: отец______________________________________________________________ фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________ гражданство, национальность (вносится по желанию отца) мать______________________________________________________________ фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________
гражданство, национальность (вносится по желанию матери)
Составлена запись акта о рождении ребенка,
родившегося мертвым/умершего на первой неделе жизни (нужное
подчеркнуть),
N _______ от "______" _________________ ______г.
Место государственной регистрации рождения________________________
наименование органа ЗАГСа
__________________________________________________________________
Ребенок умер. Дата смерти "_____" _________________________ ___ г.
заполняется в случае регистрации рождения ребенка, умершего на
первой неделе жизни
Дата выдачи "____" ________________ ____________г.
м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ______________
подпись
Форма N 27
(формат 105 х 148 (мм)
СПРАВКА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N________
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
гражданство, национальность (вносится, если указана в записи акта
о заключении брака)
и_________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
гражданство, национальность (вносится, если указана в записи акта
о заключении брака)
заключили брак, о чем составлена запись акта о заключении брака
N _____________ от "____" ________________ _______ г.
Место государственной регистрации_________________________________
наименование органа ЗАГСа
__________________________________________________________________
После заключения брака присвоены фамилии:
мужу______________________________________________________________
жене______________________________________________________________
Дата выдачи "______" ____________________ _____ г.
м.п. Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ______________
подпись
Форма N 28
(формат 105 х 148 (мм)
СПРАВКА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N_______
В архиве__________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
__________________________________________________________________
имеется запись акта о заключении брака
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
и_________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
N __________ от "____" ________________ _________ г.
После заключения брака присвоены фамилии:
мужу______________________________________________________________
жене______________________________________________________________
Вышеуказанный брак расторгнут.
Дата выдачи "_______"________________ ______________ г.
м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния____________________
подпись
Форма N 29 (формат 105 х 148 (мм) СПРАВКА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА N_______ В архиве__________________________________________________________ наименование органа ЗАГСа __________________________________________________________________ имеется запись акта о расторжении брака __________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество и_________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество N __________ от "____" ______________ _________ г. После расторжения брака присвоена фамилия: ему/ей____________________________________________________________ Дата выдачи "___________"___________________ ________ г. м.п. Руководитель органа записи актов гражданского состояния_____________________ подпись
Форма N 30
(формат 105 х 148 (мм)
СПРАВКА ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) N_______
В архиве__________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
__________________________________________________________________
имеется запись акта об усыновлении (удочерении)
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
N ________ от "_____"_________________ ______ г.
Усыновители (усыновитель):
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
После усыновления ребенку присвоены:
фамилия___________________________________________________________
имя_______________________________________________________________
отчество__________________________________________________________
Дата рождения "______" ____________ ________ г.
Место рождения____________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата выдачи "_______" ____________________ __________ г.
м.п. Руководитель органа
записи актов гражданского состояния_____________________
подпись
Форма N 31
(формат 105 х 148 (мм)
СПРАВКА ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА N_______
В архиве__________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
__________________________________________________________________
имеется запись акта об установлении отцовства в отношении ребенка
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
N__________ от "_____" ______________ _______ г.
Отцом ребенка признан
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
После установления отцовства ребенку присвоены:
фамилия___________________________________________________________
имя_______________________________________________________________
отчество__________________________________________________________
Дата выдачи "______" ________________ ___________ г.
м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния______________________
подпись
Форма N 32 (формат 105 х 148 (мм) СПРАВКА О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ N_______ В архиве__________________________________________________________ наименование органа ЗАГСа __________________________________________________________________ имеется запись акта о перемене имени __________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество N__________ от "_________" _____________ ________ г. После перемены имени присвоены: фамилия___________________________________________________________ собственно имя____________________________________________________ отчество__________________________________________________________ Дата выдачи "________" _________________ __________ г. м.п. Руководитель органа записи актов гражданского состояния________________________ подпись
Форма N 33
(формат 105 х 148 (мм)
СПРАВКА О СМЕРТИ N _________
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
"____" ____________________________ _______ г.
дата рождения
умер(ла) "____" ____________________ _______ г.,
дата смерти
о чем составлена запись акта о смерти N _____ от "___" _______ г.
Причина смерти____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Место смерти______________________________________________________
Место государственной регистрации_________________________________
наименование органа ЗАГСа
__________________________________________________________________
Дата выдачи "____" ________________ __________г.
м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ______________
подпись
Форма N 34 (формат 105 х 148 (мм) СПРАВКА О СМЕРТИ N ________ В архиве__________________________________________________________ наименование органа ЗАГСа __________________________________________________________________ имеется запись акта о смерти______________________________________ фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________ N ____________ от "____" __________________ _______ г. Дата смерти "____" _______________________ _______ г. Место смерти______________________________________________________ Иные сведения* ___________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Дата выдачи "____" ___________________ ________ г. м.п. Руководитель органа записи актов гражданского состояния ______________ подпись
* Справка может дополняться иными сведениями, содержащимися в записи акта о смерти.
Форма N 35
(формат 105 х 148 (мм)
ИЗВЕЩЕНИЕ ОБ ОТСУТСТВИИ
ЗАПИСИ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Запись акта о(об)_________________________________________________
наименование акта гражданского состояния
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
в архиве__________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
__________________________________________________________________
отсутствует.
Проверка произведена за временной период с ___________ по ________
Архивный фонд сохранен____________________________________________
степень полноты архивного фонда
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата выдачи "____" _________________ __________ г.
м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ______________
подпись
Форма N 36
(формат 105 х 148 (мм)
Наименование органа ЗАГСа ____________________________
наименование органа,
N____ от "__" _________ ____ г. ____________________________
которому адресовано извещение
ИЗВЕЩЕНИЕ
О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ
_________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
"_____" ________________ _______ г.,
дата рождения
проживающий(ая) по адресу:________________________________________
__________________________________________________________________
переменил(а) фамилию, собственно имя, отчество (нужное подчеркнуть) на_______________________________________________________________, о чем составлена запись акта о перемене имени N _______ от "_____" ____________________ ________ г. Место государственной регистрации_________________________________ наименование органа ЗАГСа __________________________________________________________________ м.п. Руководитель органа записи актов гражданского состояния ______________ подпись
Форма N 37
(формат 105 148 (мм)
ИЗВЕЩЕНИЕ
Заявителю_________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
отказано в государственной регистрации/во внесении изменений в
запись акта о(об)
ненужное зачеркнуть
__________________________________________________________________
наименование акта гражданского состояния
Причина отказа____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Наименование органа ЗАГСа, выдавшего извещение
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата выдачи "____" _________________ __________ г.
м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ______________
подпись