Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления Федеральной
миграционной службой государственной
услуги по предоставлению
адресно-справочной информации
Рекомендуемый образец
В ФМС России, отдел (отделение)
адресно-справочной работы _____
_______________________________
(наименование территориального
_______________________________
органа ФМС России)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В связи с ____________________________________________________
(указать причину обращения)
прошу сообщить адресно-справочную информацию: адрес регистрации по
месту жительства (пребывания), паспортные данные (ненужное
зачеркнуть) гражданина:
__________________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество в именительном падеже, дату, место рождения) Сведения запросил: __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, паспортные данные и почтовый адрес заявителя) Согласен на предоставление моих персональных данных запрашиваемому мною лицу ______________________________________ _______________ (подпись либо электронная подпись) (дата)