Справка о дате выезда гражданина на постоянное жительство из Российской Федерации (переезда из одного государства в другое) и месте его постоянного жительства за пределами Российской Федерации

                                                           (форма)
 
Заполняется на русском языке,
кроме оговоренного
 
                              СПРАВКА
               о дате выезда гражданина на постоянное
       жительство из Российской Федерации (переезда из одного
      государства в другое) и месте его постоянного жительства
                  за пределами Российской Федерации
 
"__" ________________ г.                                 N _______
 
Выдана ___________________________________________________________
         (наименование дипломатического представительства или
__________________________________________________________________
               консульского учреждения Российской Федерации)
гражданину (гражданке) ___________________________________________
                                 (фамилия, имя, отчество
_________________________________________________________________,
                        (при наличии) - полностью)
личность которого установлена на основании _______________________
                                              (наименование и
__________________________________________________________________
          реквизиты документа, удостоверяющего личность
_________________________________________________________________,

    (серия, номер, дата выдачи, кем выдан и срок его действия)
имеющему гражданство ____________________________________________,
проживающему (проживавшему) по адресу ____________________________
                                        (адрес места жительства
_________________________________________________________________,
 (прежнего места жительства) на территории Российской Федерации)
в  том, что гражданин выехал из Российской Федерации на постоянное
жительство в______________________________________________________
                        (наименование страны выезда)
__________________________        "__" _______________________ г.;
                                           (дата выезда)
в том, что гражданин переехал в __________________________________
____________________________________________ "__" ____________ г.;
(наименование страны, в которую                 (дата выезда)
       осуществлен переезд)
Адрес   места   постоянного   проживания   за пределами Российской
Федерации              в              настоящее              время
__________________________________________________________________
                   (заполняется на русском языке и
__________________________________________________________________
                     буквами латинского алфавита)
указан на основании ______________________________________________
                          (наименование и реквизиты документа,
                                   подтверждающего
_________________________________________________________________.

     правовой статус и законность проживания на территории
                      иностранного государства)
Справка дана для представления в _________________________________
                                       (наименование органа,
_________________________________________________________________,
             осуществляющего пенсионное обеспечение)
 
________________________ ______________ __________________________
 (должность сотрудника,    (подпись)      (расшифровка подписи)

   выдавшего справку)
 

   М.П.