УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы
по экологическому, технологическому
и атомному надзору
от 30 октября 2013 г. N 506
(Форма)
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель ____________________________
(наименование организации
декларанта)
_________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
"__" ____________________________ 20__ г.
АКТ
преддекларационного обследования гидротехнических сооружений
__________________________________________________________________
(полное наименование гидротехнического сооружения
(комплекса гидротехнических сооружений))
________________________________________
(регистрационный код гидротехнических
сооружений в Российском регистре) ________________________________________ (реквизиты приказа о создании Комиссии по преддекларационному обследованию гидротехнических сооружений) ___________________________________ "__" ___________ 20__ г.
(место составления акта)
I. Общие сведения и краткая характеристика гидротехнического
сооружения (комплекса гидротехнических сооружений)
1. _______________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование гидротехнического сооружения
(комплекса гидротехнических сооружений) (далее - ГТС))
2. Дата ввода ГТС в эксплуатацию
__________________________________________________________________
(реквизиты акта государственной комиссии приемки ГТС в
эксплуатацию)
3. Сведения о собственнике ГТС:
3.1. _____________________________________________________________
(форма собственности: государственная, муниципальная,
частная)
3.2. _____________________________________________________________
(собственник ГТС: Российская Федерация, субъект Российской
Федерации (наименование), муниципальное образование
(наименование), организация (полное и сокращенное наименование,
адрес, телефон, факс, адрес электронной почты), физическое лицо
(Ф.И.О., паспортные данные))
4. Сведения об эксплуатирующей организации для ГТС, находящихся в
государственной или муниципальной собственности:
4.1. _____________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование эксплуатирующей
организации, адрес, телефон, факс)
4.2. _____________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество руководителя организации)
4.3. _____________________________________________________________
(форма передачи функций по эксплуатации ГТС эксплуатирующей
организации: хозяйственное ведение, оперативное управление,
по иным основаниям)
4.4. _____________________________________________________________
(численность и квалификация работников соответствующего
подразделения эксплуатирующей организации, на которое возложены функции эксплуатации ГТС, наличие специалистов с гидротехническим образованием) 5. Сведения об эксплуатирующей организации (для ГТС, находящихся в частной собственности): __________________________________________________________________ (наименование организации (юридического лица), осуществляющей
эксплуатацию ГТС, форма передачи функций по эксплуатации ГТС эксплуатирующей организации (договор аренды, договор на выполнение услуг, по иным основаниям)) 6. Сведения о разработчике проекта ГТС: __________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование проектной организации,
для существующей в настоящее время организации - адрес, телефон,
факс, банковские реквизиты)
7. Сведения о строительных организациях, выполнивших строительство
ГТС и монтаж оборудования, генеральных подрядчиках:
__________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование организации, а в случае, если организация существует в настоящее время, - адрес, телефон,
факс, адрес электронной почты, наименование правопреемника)
8. Дата предшествующего преддекларационного обследования ГТС:
____________
9. Сведения о финансовом обеспечении гражданской ответственности
за вред, который может быть причинен в результате аварии ГТС:
9.1. _____________________________________________________________
(источник возмещения вреда, который может быть причинен
в результате аварии ГТС)
9.2. _____________________________________________________________
(значения вероятного вреда, который может быть причинен
в результате аварии ГТС, определенного для сценария наиболее
тяжелой аварии ГТС, а также для сценария наиболее
вероятной аварии ГТС)
9.3. _____________________________________________________________
(наименование и адрес организации-страховщика; размер
страховой суммы по договору обязательного страхования гражданской
ответственности, реквизиты и срок действия договора страхования)
10. Местонахождения и основные параметры ГТС:
10.1. ____________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального
образования, бассейнового округа, на территории которого
расположено ГТС)
10.2. ____________________________________________________________
(название водного объекта, на котором расположено
ГТС, местоположение створа ГТС - расстояние от устья или истока
водотока, водосборная площадь)
10.3. ____________________________________________________________
(сведения о предоставлении в пользование земельного участка,
необходимого для размещения ГТС: реквизиты документа,
устанавливающего право собственности или иные права
на земельный участок)
10.4. ____________________________________________________________
(расчетный максимальный расход воды (обеспеченность),
включая основной, поверочный расчетные случаи)
10.5. ____________________________________________________________
(суммарный сбросной расход воды через все водопропускные
сооружения гидроузла (с учетом аккумулирования части стока реки в
водохранилище), включая основной, поверочный расчетные случаи)
10.6. ____________________________________________________________
(общая длина напорного фронта обследуемого ГТС, отметки
нормального и форсированного подпорного уровней, для ГТС
накопителей - максимальная отметка уровня воды, максимальная
отметка заполнения, проектная и фактическая)
10.7. ____________________________________________________________
(наличие и общая характеристика существующих ГТС и/или прочих сооружений каскада водохранилищ на реке и ее притоках выше и ниже створа водоподпорных ГТС, формирующих водный режим бассейна реки, в том числе в случаях аварий ГТС) 10.8._____________________________________________________________
(информация и общие характеристики ГТС, входящих в комплекс
обследуемого ГТС)
11. Краткое описание ГТС:
11.1. ____________________________________________________________
(назначение, класс и вид ГТС, фактический и нормативный срок
эксплуатации ГТС, класс опасности, класса токсичности
складируемых отходов)
11.2. ____________________________________________________________
(тип грунтов основания ГТС, сведения о материалах и параметрах
основных элементов ГТС, длина, ширина ГТС по гребню и подошве,
максимальная строительная высота, тип дренажа и откосов ГТС,
максимальная водопропускная способность ГТС,
максимальный расчетный напор)
11.3. ____________________________________________________________
(сведения о водном объекте, расположенном в верхнем и нижнем
бьефах ГТС: название, назначение, дата ввода в эксплуатацию,
объем, площадь поверхности, длина, глубина, режим регулирования,
температурный режим водного объекта, расстояние между
створами плотин водных объектов по водотоку,
сведения о ледоставе)
11.4. ____________________________________________________________
(сведения об имевших место реконструкциях и капитальных
ремонтах ГТС за последние 5 лет)
11.5. ____________________________________________________________
(общая характеристика природных условий в зоне расположения
ГТС: природно-климатические условия, гидрологические,
топографические сведения, инженерно-геологические и
геокриологические условия, сейсмичность)
11.6. ____________________________________________________________
(сведения о прошедших паводках в створе ГТС за период
их эксплуатации (год и расход паводка, превышающего
или близкого к расчетному))
11.7. ____________________________________________________________
(наличие декларации безопасности ГТС, разрешения на
эксплуатацию ГТС, согласованных в установленном порядке правил
эксплуатации ГТС, правил эксплуатации водохранилищ, правил
использования водных ресурсов, срок их действия)
II. Анализ и оценка безопасности гидротехнического сооружения,
включая определение возможных источников опасности
12. Основные сведения, характеризующие уровень безопасности ГТС:
12.1. ____________________________________________________________
(организация эксплуатации ГТС, включая наличие локальных правил технической эксплуатации ГТС, выполнение регулярных инструментальных и визуальных наблюдений за техническим состоянием ГТС, наличие и краткое описание средств измерений и контроля (далее - КИА), других элементов системы мониторинга ГТС, порядок метрологического обслуживания КИА, наличие схем размещения КИА, сертифицированных методик измерения и исполнительной документации по установке КИА, информация о соответствии системы организации контроля за техническим состоянием ГТС требованиям законодательства, нормам и правилам технического регулирования в области безопасности ГТС) 12.2. ____________________________________________________________ (диагностические показатели надежности и безопасности ГТС, наличие критериев безопасности ГТС) 12.3. ____________________________________________________________ (краткая характеристика всех аварийных ситуаций и аварий, произошедших на ГТС объекта за период их эксплуатации, включая отказы гидромеханического и технологического оборудования, которые могут привести к аварии ГТС) 12.4. ____________________________________________________________ (сведения (отчет) о выполнении плана мероприятий по обеспечению безопасности ГТС, принятого по результатам предшествующего декларирования безопасности ГТС, с указанием причин невыполнения отдельных позиций плана) 12.5. ____________________________________________________________ (сведения (отчет) о выполнении предписаний органа государственного надзора за безопасностью ГТС за период действия предшествующей декларации безопасности ГТС) 12.6. ____________________________________________________________ (сведения об изменениях условий эксплуатации ГТС и природных условий по сравнению с принятыми в проекте) 12.7. ____________________________________________________________ (сведения о подготовке и аттестации работников соответствующего подразделения эксплуатирующей организации) 12.8. ____________________________________________________________ (оценка соответствия фактических параметров ГТС проекту и критериям безопасности, проекту, действующим сводам правил и стандартам в области безопасности ГТС, а также нормативным правовым актам в области локализации и ликвидации чрезвычайных ситуаций, защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций) 12.9. ____________________________________________________________ (выявленные в процессе эксплуатации и при выполнении
преддекларационных обследований дефекты сооружений, оснований гидромеханического оборудования, а также нарушения правил и норм эксплуатации ГТС) 13. Оценка риска аварии ГТС (по данным предшествующего декларирования безопасности ГТС): 13.1. ____________________________________________________________ (источники опасности и сценарии возможных аварий для ГТС, результаты оценки риска вероятности аварий по каждому сценарию с указанием методики оценки риска) 13.2. ____________________________________________________________ (максимальное значение вероятности аварии ГТС) 13.3. ____________________________________________________________ (результаты расчета максимального размера вероятного вреда, который может быть причинен в результате аварии ГТС) 13.4. ____________________________________________________________ (характер чрезвычайной ситуации, возникающей в случае аварии ГТС) 13.5. ____________________________________________________________
(сведения о непревышении или превышении фактическим расчетным
значением риска аварии ГТС предельно допустимого уровня риска)
III. Сведения об обеспечении готовности эксплуатирующей
организации к локализации и ликвидации повреждений и аварийных
ситуаций на гидротехническом сооружении
14. Сведения о принимаемых на ГТС мерах по обеспечению
эксплуатационной надежности, а также по предотвращению и
ликвидации аварийных ситуаций:
14.1. ____________________________________________________________
(сведения о соответствии организации контроля технического
состояния ГТС требованиям законодательства Российской Федерации
о безопасности ГТС и нормативных документов
технического регулирования)
14.2. ____________________________________________________________
(сведения о проводимых тренировках работников
эксплуатирующей организации по действиям в экстремальных и
предаварийных ситуациях и оценка результатов тренировок)
14.3. ____________________________________________________________
(сведения о наличии и состоянии на объекте резервных
средств для аварийного открытия (закрытия) водопропускных
устройств ГТС)
14.4. ____________________________________________________________
(сведения о наличии резервных, в том числе автономных,
установок, обеспечивающих работу гидромеханического оборудования
ГТС при прекращении подачи электроэнергии)
15. Показатели готовности работников эксплуатирующей организации к
ликвидации аварийных ситуаций на ГТС:
15.1. ____________________________________________________________
(сведения о наличии плана действий работников
эксплуатирующей организации в случае аварийной ситуации)
15.2. ____________________________________________________________
(сведения о наличии на объекте проектной документации по
производству аварийно-ремонтных работ при возникновении аварийных
ситуаций, а также имеющихся в распоряжении эксплуатирующей
организации необходимых резервов строительных материалов,
строительных машин и оборудования для оперативной локализации и
ликвидации аварийных ситуаций на ГТС)
15.3. ____________________________________________________________
(сведения о состоянии дорог, мостов, аварийных
проходов на территорию ГТС, их достаточности и готовности для
обеспечения выполнения аварийно-ремонтных работ и проведения
экстренной эвакуации персонала с территории ГТС)
15.4. ____________________________________________________________
(сведения о наличии и поддержании в готовности локальной
системы оповещения персонала ГТС и населения о возникновении
чрезвычайных ситуаций)
IV. Выводы и мероприятия
16. Основание необходимости (отсутствие необходимости)
декларирования безопасности ГТС (комплекса ГТС) в соответствии с
требованиями законодательства Российской Федерации о безопасности
ГТС.
17. Итоговая оценка уровня безопасности ГТС (комплекса ГТС):
17.1. ____________________________________________________________
(вывод о готовности организации к локализации и
ликвидации чрезвычайных ситуаций в случае аварий ГТС, защите
населения и территорий от чрезвычайных ситуаций)
17.2. ____________________________________________________________
(соответствие состава и квалификации эксплуатационного
персонала законодательству Российской Федерации)
17.3. ____________________________________________________________
(оценка достаточности оснащения ГТС
контрольно-измерительной аппаратурой, другими техническими и
программными средствами мониторинга, а также соответствия
организации контроля безопасности ГТС требованиям законодательства
Российской Федерации о безопасности ГТС)
17.4. ____________________________________________________________
(уровень безопасности ГТС, определенный в
соответствии с требованиями, приведенными в таблице 5 Приложения 1
к Инструкции о ведении Российского регистра ГТС, утвержденной
приказом Министерства природных ресурсов и экологии Российской
Федерации от 29 января 2013 г. N 34 (зарегистрирован Министерством
юстиции Российской Федерации 8 мая 2013 г., регистрационный N
28354; Бюллетень нормативных актов федеральных органов
исполнительной власти, 2013, N 24))
18. Перечень необходимых мероприятий по обеспечению безопасности
ГТС и сроки их выполнения для последующего включения в план работы
эксплуатирующей организации на период действия очередного
разрешения на эксплуатацию ГТС, утверждаемый в установленном
порядке руководителем организации (собственника ГТС,
эксплуатирующей организации - декларанта):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Члены комиссии по преддекларационному
обследованию ГТС:
Председатель Комиссии ___________________________________________
(подпись, Ф.И.О., должность, организация)
Заместитель
председателя Комиссии ___________________________________________
(подпись, Ф.И.О., должность, организация)
Члены Комиссии: ___________________________________________
(подпись, Ф.И.О., должность, организация)
___________________________________________
(подпись, Ф.И.О., должность, организация)
___________________________________________
(подпись, Ф.И.О., должность, организация)